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ARTICOLAZIONE DELL' ANCA

CENNI DI ANATOMO/PATOLOGIA
L’articolazione dell’anca,  è un’articolazione formata dalla testa del femore, di forma rotondeggiante, e dall’acetabolo, componente pelvica, che la accoglie come una coppa. La sua principale funzione, è quella di supportare il peso del corpo sia nella posizione statica (in piedi) che in quella dinamica (camminare o correre). Ambedue le superfici articolari sono ricoperte da uno strato di cartilagine ialina, che ne consente un facile scorrimento. Grazie a una robusta, e lassa, capsula articolare fibrosa, quest’articolazione è la seconda (dopo la spalla) per ampiezza di movimenti.

La testa del femore è legata alla diafisi tramite il collo, una zona più fragile  spesso sede di fratture, soprattutto negli anziani per effetti legati all’osteoporosi.

Di solito la cartilagine di accrescimento della testa del femore, rimane aperta fino ai 13 anni nelle ragazze e ai 14 o 15 nei ragazzi. Nella popolazione anziana, si assiste ad una progressiva perdita dello spazio articolare attorno alla testa femorale, segno di un processo ingravescente legato all'usura. Piu' raramente si assiste ad un processo degenerativo artrosico in eta' giovanile; questo puo' essere riconducibile ad una alterazione dei normali rapporti articolari ( displasia anca, epifisiolisi ), o da patologie come la necrosi asettica dovuta spesso all'uso di massicce dosi di cortisone per patologie per lo piu' sistemiche (malattie del connettivo, malattie reumatiche).      

ARTROSI DELL'ANCA

E' il processo artrosico all’articolazione dell’anca. (COXARTROSI) e rappresenta circa il 90% di tutte le coxopatie. Colpisce piu’ frequentemente il sesso femminile.
Si possono distinguere due grossi gruppi : coxartosi primaria e coxartrosi secondaria.
In quella primaria, si assiste spesso ad una evoluzione degenerativa bilaterale indotta da fattori ingravescenti legati il piu’ delle volte all’avanzare dell’eta’, nella secondaria, la patologia e’ spesso dovuta a squilibri funzionali ossei e/o meccanici. Tra le cause ricordiamo l’eta’ come fattore predisponente, alcune patologie ereditarie come la displasia congenita dell’anca che a volte porta purtroppo alla protesizzazione in eta’ giovanile, l’obesita’ in quanto determina un sovraccarico funzionale, il diabete mellito, l’uso reiterato di cortisone. Tra i fattori locali vale la pena ricordare i fattori traumatici (lussazione dell’anca,le fratture), i fattori infiammatori e infettivi, i microtraumi legati alla professione.

Sintomi
Il sintomo predominante è come sempre il dolore che nella prima fase è soprattutto all'inizio del movimento per poi migliorare e riacutizzarsi al carico prolungato e forzato, con conseguente limitazione progressiva della escursione articolare su tutti i piani spaziali, rigidita’ articolare e ipotonoa/ipotrofia muscolare con conseguente riduzione della forza di carico e della stabilità ed equilibrio e successivo aumentato rischio di cadute. Il dolore e’ spesso riferito alla zona inguinale, in regione laterale dell’anca e sul gluteo e,  nelle fasi iniziali,  la sintomatologia dolorosa viene riferita anche al ginocchio omolaterale. Nella fase avanzata il dolore alla deambulazione, e’ il sintomo principale nella coxartosi ; i pazienti riferiscono un senso di impaccio ingravescente nel camminare che recede con il riposo. Classica e’ la rigidita’ articolare mattutina che tende a migliorare nel corso della giornata. I pazienti riferiscono una grande difficolta’ ad infilarsi le calze, classico segno di franca rigidita’ articolare.

Diagnosi
All’esame clinico, si valuta la flesso estensione, l’intra e l’extra rotazione dell’anca, l’esame radiografico del bacino  effettuato sotto carico (in piedi), e in due proiezioni (antero posteriore e assiale)  consente di confermare il sospetto diagnostico.  A volte puo’ essere utile eseguire una tac 3D.

Terapia
Conservativa ai primi sintomi con antinfiammatori specifici, cicli di fisioterapia , ginnastica fuori carico (in acqua), e un educazione igenico alimentare appropriata. Nei casi piu’ gravi, si puo’ eseguire una terapia infiltrativa ecoguidata con acido ialuronico ad alto peso molecolare. Nelle fasi avanzate, si ricorre alla terapia chirurgica con la sostituzione protesica . Se il paziente e’ soprappeso è utile, se non indispenzabile appropriato calo ponderale

NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DEL FEMORE

La necrosi avascolare della testa del femore (AVN), è una malattia dell’anca relativamente comune, nella quale si osserva la morte delle cellule dello strato cartilagineo che ricopre la testa del femore. La causa determinante della malattia, è l’interruzione di un adeguato flusso vascolare e quindi di ossigeno alla microcircolazione endostale dell'osso. La necrosi avascolare, origina comunemente da fratture del collo del femore o dalle lussazioni coxofemorali. Altra causa è la prolungata assunzione di steroidi (cortisone)  e di alcool (etilisti). Nella forma idiopatica, sono colpite maggiormente le donne, ma in genere, sono gli uomini ad essere maggiormente colpiti (4:1) Si ritiene che la malattia di Legg-Calve’-Perthes, affezione classica dei bambini, sia dovuta ad una necrosi di questo tipo.
In conseguenza della morte cellulare, l’area ossea interessata, non è più soggetta ai fenomeni di rinnovamento garantiti dalle cellule e con il tempo, va incontro ad alterazioni strutturali con distruzione della struttura trabecolare, che provocheranno modificazioni della morfologia della testa del femore.

Sintomi
L’esordio della malattia è caratterizzato da un dolore all’anca, più frequentemente riferito all’inguine, spesso irradiato alla faccia anteriore o antero mediale della coscia e più raramente riferito al gluteo; presente anche a riposo, aumenta con il carico e con la deambulazione. L’articolarità dell’anca è ridotta, soprattutto in rotazione e abduzione.

Diagnosi
La diagnosi  si basa su una RX dell’anca che nelle prime fasi è di solito negativa, in quanto non è la necrosi cellulare a dare dolore ma il crollo dell’osso sub condrale. Un RMN e una scintigrafia ossea, sono esami utili nel corso della gestione terapeutica.

Terapia
Il trattamento dipende da quale stadio ha raggiunto la necrosi . Nella fase iniziale è utile il trattamento nella camera iperbarica, per stimolare l’apporto di ossigeno;  sempre in questa fase, si consiglia l’impiego di campi elettromagnetici pulsati , magneto terapia, tecar, e, a volte,  lo scarico articolare. Riguardo ai farmaci evitare assolutamente il cortisone ei COX2 per la loro influenza in senso negativo sul flusso ematico; per combattere il dolore utilizzare quindi solo  anti-dolorifici  e al massimo FANS.
Nel caso in cui la necrosi sia in uno stadio avanzato, con perdita della sfericità della testa del femore, l’impianto di una protesi diventa necessaria.

LA PROTESI D'ANCA
In molte circostanze, nel caso di un’artrosi senile, di un artrosi post traumatica, di una compromissione vascolare legata ad una frattura, di una necrosi idiopatica, di  un esito di displasia dell’anca, l’articolazione femoro-acetabolare  risulta così alterata che l’unica soluzione è una sostituzione protesica (endoprotesi o artroprotesi a seconda dei casi).
L' intervento chirurgico di protesi d'anca, si rende necessaria quando il dolore localizzato all’anca o irradiato sull’inguine e sulla coscia, è tale da compromettere in modo importante le attività quotidiane del paziente, per il progredire dell’artrosi o per un  danno morfologico della testa, con la drastica riduzione delle capacità del soggetto a deambulare.  
L'anamnesi e l'esame clinico è essenziale per selezionare il paziente riconoscendone la gravità dell' impotenza funzionale dell'anca.
L’esame strumentale più importante è senza dubbio quello radiografico del bacino, che viene eseguito nelle due proiezioni sotto carico, e dell'anca interessata. Con tale esame, viene valutato in modo abbastanza preciso il grado di compromissione artrosica . A volte si può integrare la diagnostica con  un esame TAC in 3D.

Esistono due sistemi di ancoraggio della protesi all’osso; uno BIOLOGICO e uno CEMENTATO.
In quello biologico, la protesi si fissa all’osso ospite, attraverso una osteointegrazione, ossia, un ancoraggio naturale con formazione di osso intorno e all’interno delle microporosità del materiale protesico; A tal proposito negli ultimi anni talune protesi, hanno sulla loro superficie un rivestimento in idrossiapatite che e’ una componente naturale dell’osso il cui scopo e’ di indurre una ulteriore formazione di tessuto osseo.
Nelle protesi cementate, le componenti protesiche, vengono ancorate all’osso ospitante attraverso una immissione nel canale femorale e intorno alla componente acetabolare, di uno speciale cemento.

Generalmente l’impianto protesico è un intervento di routine, che comporta una settimana circa di ricovero, cui seguira’ un programma assiduo di riabilitazione , che può essere svolto presso centri specializzati, oppure a casa con l’aiuto del terapista. Ricordando che ogni femore e ogni acetabolo e’ diverso da un altro, prima di effettuare l’intervento di impianto protesico, il paziente viene sottoposto ad un accurato studio biomeccanico e anatomico in modo tale da applicare la protesi adatta.  Qualsiasi alterazione morfologica deve essere tenuta in considerazione, poichè molti pazienti presentano una diversa lunghezza degli arti inferiori, per accorciamento dell’arto leso.  Tale ipometria viene corretta eseguendo l’osteotomia femorale al livello appropriato e scegliendo una protesi con collo di lunghezza adatta.
La deambulazione assistita si effettua dopo circa 3 giorni. Seguiranno controlli periodici con radiografie di valutazione, a uno, tre , sei mesi e un anno dall’intervento.
Con l’evoluzione dei materiali, si è conseguentemente allungata la vita stessa delle protesi, si calcola in genere circa 15/20 anni, ma questo termine è ovviamente suscettibile a molte variabili, soprattutto importante è  l’utilizzo che ne viene fatto dal paziente. Una protesi infatti, consente lo svolgimento di molte pratiche sportive, e la possibilità che eventi traumatici ne inficino la durata.

Suggerimenti dell'immediato post-intervento:  
non aumentare di peso,   
effettuare una terapia anti trombotica,  
non dormire i primi giorni sul lato operato
mettere un cuscino in mezzo alle gambe se si riposa sul fianco,
attenzione a sedersi su sedie troppo basse ( rialzo sul water ),
attenzione nel chinarsi per raccogliere oggetti,
non accavallare le gambe,
effettuare controlli periodici dal proprio ortopedico.

Durata intervento : un' ora circa;
Ricovero: una settimana circa,
Riabilitazione: circa un mese, in ambiente idoneo per poi continuare a domicilio con esercizi di rinforzo muscolare mirate al recupero articolare, della stabilità e dell'equilibrio.

Filippo Luciano Dr Venuto