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ASMA
L' Asma malattia caratterizzata da episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, costrizione toracica e dispnea, che ha come momento patogenetico fondamentale uno stato infiammatorio delle vie aeree.
Tale stato infiammatorio rende le vie aeree ipersensibili ad una varietà di stimoli quali allergeni, irritanti chimici, fumo, aria fredda ed esercizio fisico.Se esposte a tali stimoli le vie aeree possono presentare edema, spasmo della muscolatura liscia, aumento della secrezione di muco, infiltrazione cellulare specialmente eosinofila, lesione e desquamazione epiteliale con conseguente ostruzione delle vie aeree.
Fattori di rischio
E’ ormai dimostrato che il fattore di rischi più rilevante per lo sviluppo della malattia, specie nei bambini, è l’esposizione al fumo del tabacco, agli allergeni (forfore animali, polvere domestica da acari, ecc.), agli inquinanti atmosferici e agli irritanti chimici presenti nell’ ambiente di lavoro.
Obiettivi di trattamento
controllare e prevenire l’insorgenza dei sintomi (tosse, dispnea)
mantenere una normale attività del paziente con normale funzione polmonare
prevenire le riacutizzazioni della sintomatologia
Terapia farmacologica
Negli ultimi anni è diventata unanime il riconoscimento dell’importanza di controllare lo stato infiammatorio all’inizio del processo somministrando glicocorticoidi per via inalatoria come trattamento eiettivo di prevenzione, contenendo la necessità in tal modo di ricorrere ai beta2 adrenergici schort-
Sono i più potenti antinfiammatori disponibili per il trattamento dell’asma; la loro efficacia è determinalta da molteplici fattori: Diminuzione della attivazione e del raclutamento delle cellule infiammatorie, riduzione della permeabilità vascolare, riduzione della produzione di muco, potenziamento della risposta ai farmaci beta2-
L’utilizzo per uso sistemico per lunghi periodi porta alla comparsa di numerosi effetti collaterali (soppressione dell’asse ipotalamo/ipofisario, osteoporosi, cataratta posteriore sottocapsulare, ipertrigliceridemia, glaucoma, strie cutanee, necrosi avascolare, ritardi di crescita) ; per tale motivo l’utilisso per via parenterale è andata gradatamente riducendosi con l’introduzione e la dimostrata efficacia dei glicocorticoidi inalatori, che oggi sono considerati il caposaldo della terapia antinfiammatoria dell’asma. Tale via di somministrazione permette infatti una distribuzione diretta sulle vie respiratorie di dosi relativamente basse di farmaco topicamente attivo ed un elevato grado di inattivazione al primo passaggio epatico della quota di cortisonico deglutita. Le evidenze suggeriscono che l’utilizzo che l’utilizzo precoce di lgicocorticoidi inalatori può prevenire ne lungo periodo il declino della funzionalità polmonare conseguente a fibrosi bronchiale causata dall’infiammazione non trattata.
Il dosaggio di un asma persistente prevede dosaggi iniziali elevate (1500 -
anche i glicocorticoidi inalatori se impiegati a lungo termine possono provocare effetti sistemici dose/dipendente; dimostrazioni sempre più consistenti relativi ai più recenti glicocorticoid di elevata potenza, quali il fluticasone propionato mettono i n e videnzaun profilo meno favorevole di effetti sistemici, anche se questo può essere in parte compensato dalla possibilità di utilizzare dosi di mantenimento efficaci più basse. Tre diversi studi dose-
Tra gli effetti sistemici l’osteoporosi deve essere tenuta presente nelle donne in menopausa; il trattamento a lungo termine con i glicocorticoidi per via inalatoria si associa inoltre con maggior rischiodi cataratta. La comparsa di strie cutanee appare più frequente nei pazienti più anziani e si associa a soppressione ipotalamo/surrenalica, costituendo quindi un elemento di allarme per la ricerca degli altri effetti collaterali. Riguardo a effetti sfavorevoli locali, l’incidenza della candidosi orale può essere ridotta facendo uso di spaziatori di ampio volume che limitano la deposizione del farmaco nell’orofaringe.
Il disodiocromoglicato e il nedocromile sono due farmaci antinfiammatori utilizzati nel trattamento dell’asma cronico strutturalmente differenti, ma con proprietà simili. Essi sono rapidamente assorbiti nei polmoni e possiedono un’elevata sicurezza. agiscono fondamentalmente come stabilizzatori di membrana dei mastociti.
entrambi i farmaci non sono broncodilatatori, ma possiedono la capacità di inibire l’attivazione delle cellule infiammatorie e il rilascio di mediatori.Inibiscono la risposta immediata e ritardata indotta dagli allergeni, la broncocostrizione provocata dalle sostanze chimiche, dall’esercizio fisico e dall’aria fredda, e riducono la ipeattività bronchiale. Entrambi i farmaci vengono utilizzati nel trattamento dell’asma moderato e sono indicati a scopo preventivo prima dell’esposizione a stimoli antigenici e prima dell’attività fisica.
Il neocromile in particolare può avere un effetto di risparmio dei glicocorticoidi utilizzati per via inalatoria e pertanto trova indicazione in quei pazienti in terapia cortisonica con scarso controllo della sintomatologia nei quali sarebbe indicato un aumento del dosaggio del cortisonico.
Si sono dimostrati più efficaci nei pazienti con asma atopico e soprattutto nei bambini. Gli effetti collaterali dei cromoni sono rari e di scarsa importanza.
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI
Rappresentano il primo trattamento dell’asma bronchiale derivato da una ricerca di un inibitore di un processo fisiopatologico specifico. I leucotrieni hanno la proprietà di essere potenti broncodilatatori e di indurre risposte fisiopatologiche simili a quelle associate all’asma (edema tissutale, migrazione degli eosinofili e stimoazione della secrezione da parte delle cellule delle vie respiratorie. Uno dei principali vanaggi offerto da questi farmaci è dato dalla loro attività per via orale che rende potenzialmente elevata la compliance alla terapia. La loro efficacia nel trattamento cronico è sata valutata in numerosi studi che hanno revisto periodi di osservazione variabili da 10 gg a 6 mesi. La loro somministrazione orale migliora la funzione respiratoria, attenua i sintomi dell’asma, riduce la frequenza delle esacerbazioni della malattia che richiedono l’uso dei corticosteroidei per via orale, riduce l’uso di emergenzadei farmaci beta-
Sebbene gli studi fino ad ora effettuati abbiano verificato come l’uso di questi farmacidetermini una riduzione della dose di glicocorticoidi per via orale, la loro efficacia non è stata confrontata ancora sufficientemente con il trattamento coc cortisonici per via inalatoria. Inoltre i dati della letteratura mostrano mome il miglioramento del volume di flusso espiratorio al 1° sec. (FEV1) in risposta alla terapia con cortisonici per via inalatoria, sia superiore a quello ottenibile con i farmaci appartenenti a questa classe nei pazienti con asma persistente di grado lieve/moderato.
La loro recente introduzione (primi mesi 1998) non ha ancora permessodi valutare compiutamente i possibili effetti collaterali. (sporadici casi clinici di notevole gravità caratterizzati da eosinofilia, insufficianza cardiaca, vasculite eosinofila -
In considerazione del ridotto numero distudi clinici diconfronto tra questi farmaci e quelli della terapia tradizionale, la loro posizione nel’ambito delle linee guida terapeutiche internazionali non è stata ancora definita. Il loro impiego appare comunque indicato nei casi d iasma persistente di moderata entità in cui la terapia tradizionale, correttamene eseguita, non abbia ottenuto risultati soddisfacenti e nella profilassi dell’asma da esercizio fisico.
Agiscono determinaldo una broncodilatazione mediante stimolazione dei recettori Beta2-
Gli agonisti beta2-
la v ia inalatoria è considerata la via di scelta poichè aumenta la selettività bronchiale di questi farmaci e consenteun raggiungimento di una broncodilatazione massimale con effetti collaterali minimi rispetto ad altre modalità di somministrazione.
In conseguenza della loro rapida attività broncodilatatrice e broncoprotettiva (capacità di inibire o ridurre la broncocostrizione indotta da vari stimoli), i Beta2-
Gli effetti collaterali dei Beta2-
La teofillina è un farmaco che continua ad essere utilizzato nel trattamento dell’asma sia negli adulti che nei bambini.
E’ un broncodiatatore metilxantinico, che possiede anche effetti extrapolmonare, fra cui il miglioramento della contrattilità della muscolatura respiratoria. Ha un ristretto indice terapeutico; è efficace alla concentrazione serica di 28 -
Effetti collaterali dose correlati: nausea, vomito, disturbi del comportamento e del sonno, convulsioni, aritmie). Gli effetti gastrointestinali possono essere intollerabili per alcuni pazienti, anche per livelli sierici nel range terapeutico. I genitori e gli insegnanti di bambini in terapia con teofillina devono essere informati del fatto che la teofillina può essere responsabile di disturbi dell’apprendimento.
Beta2-
L’utilizzo di tali farmaci in un unico spray è stata oggetto di controversie.
Negli studi eseguiti negli anni passati, in cui si confrontava l’utilizzo della terapia in associazione (ipratropio + salbutamolo) in contrapposizione all’utilizzo del solo salbutamolo, i risultati sono stati contrastanti. Alcuni studi hanno evidenziato che la terapia in associazione presenta una maggiore efficacia rispetto alla terapia con Bete2-
Questa discrepanza di risultati ha portato alla realizzazione di tre importanti trial, randomizzati, in doppio cieco, effettuati presso dipartimenti di medicina di urgenza di Canada, Nuova Zelanda e Stati Uniti. Tali studi possiedono complessivamente il campione più numeroso di pazienti (> 1000). Nonostante la grandezza del campione selezionato i tre studi non sono riusciti a dimostrare un miglioramento statisticamente significativo della funzionalità respiratoria con la terapia in associazione rispetto alla terapia con salbutamolo.
Successivamente è stata condotta una analisi combinata dei tre studi allo scopo di valutare complessivamente i risultati. Questa analisi ha evidenziato che la terapia in associazione nell’asma acuto produce un miglioramenti modesto della funzionalità respiratoria, ma riduce la necessità di trattamenti aggiuntivi e il rischio di riacutizzazioni e di ospedalizzazioni. Tali dati comunque necessitano di ulteriori conferme.
La terapia in associazione si è invece dimostrata di maggiore efficacia in bambini con asma acuto rispetto alla sola terapia con Beta2-
Anche in questo caso i pazienti sottoposti a terapia associativa avevano un minore numero di riacutizzazioni e di opedalizzazioni rispetto ai pazienti in terapia con il solo salbutamolo.
La terapia con Beta2-
L’utilizzo di formulazioni che combinano dosi prefissate di antinfiammatori con Beta2-
Il trattamento a lungo termine della malattia asmatica costituisce un importante problema in conseguenza della natura dinamica del processo patologico. L’obiettivo della terapia dell’asma cronico è di mantenere un paziente asintomatico in una situazione di stabilità respiratoria con la migliore funzionalità polmonare possibile.
Il trattamento farmacologico è basato sulla gravità dell’asma. Per raggiungere gli obiettivi della terapia sono stati sviluppati numerosi modelli terapeutici che si basano su una strategia “ step by step
Interventi non farmacologici:
controllo ambientale (allergeni ambientali)
identificazione di condizioni coesistenti che possono modificare l’andamento clinico (gerd, sinusite, poliposi nasale,
farmaci (fans, bete bloccanti -
educazione del paziente e dei familiari
(spiegare la fisiopatologia della malattia e il meccanismo di azione dei famaci e loro effetti collaterali)
(precoce riconoscimento delle riacutizazioni della malattia )
(insegnamento della tecnica corretta di assunzione dei farmaci inalatori)
Circa i 2/3 dei bambini affetti di asma non lo saranno da adulti, mentre circa 1/3, quelli affetti dalle forme più severe, continueranno ad avere sintomi persistenti anche in età adulta. Molti bambini presentano sintomi riferibili all’asma anche per molti anni prima chevenga effettuata una diagnosi corretta. Ad Helsinki si stimache medialmente, tra la prima comparsa dei sintomi che indicano asma e la diagnosi, trascorra un anno e sette mesi. Quando finalmente viene iniziato il trattamento specifico, in alcuni pazienti la malattia può essere progredita fino ad uno stadio persistente e può essere compromessa parte della funzionalità polmonare. Questesono le conseguenze a lungo termine dell’asma non sufficientemente controllata.
La maggior parte delle linee guida raccomanda una terapia antinfiammatoria, preferibilmente anche pediatrica, con steroidi inalatori, come trattamento di prima scelta per giungere al controllo della malattia nel più breve tempo possibile.
In questo caso si può applicare il concetto di trattamento di induzione. L'induzione è seguita dal trattamento di mantenimento e dal trattamento delle recidive. Negli adultiuna terapia precoce ed efficace con steroidi inalatori consente di ottenere nella maggior parte dei pazienti una remissione di lunga durata e nei pazienti di età pediatrica i pochi studi prospettici sull'intervento precoce di cui disponiamo indicano lo stesso risultato. Si dovrebbe intervenire probabilmente anche prima che si manifestino i primi sintomi dell'asma. In neonati con età media di 2.6 mesi ricoverati con bronchiolite da virus respiratorio sinciziale (RSV) e trattati con steroidi, nebulizzanti si è osservato come questa terapia, nei due anni successivi di follow up, sembra ridurre il rischio di insorgenza di asma. Si è osservato inoltre, in bambini di 1 -
L'asma è una malattia caratterizzata da episodi ricorrenti di tosse, respiro sibilante, costrizione toracica e dispnea, che ha come momento patogenetico fondamentale uno stato infiammatorio delle vie aeree. Tale stato infiammatorio rende le vie aeree ipersensibili ad una varietà di stimoli quali allergeni, irritanti chimici, fumo, aria fredda ed esercizio fisico.Se esposte a tali stimoli le vie aeree possono presentare edema, spasmo della muscolatura liscia, aumento della secrezione di muco, infiltrazione cellulare specialmente eosinofila, lesione e desquamazione epiteliale con conseguente ostruzione delle vie aeree Il fattore di rischi più rilevante per lo sviluppo della malattia, specie nei bambini, è l'esposizione al fumo del tabacco, agli allergeni (forfore animali, polvere domestica da acari, ecc.)agli inquinanti atmosferici e agli irritanti chimici presenti nell' ambiente di lavoro obiettivi di trattamento -
Negli ultimi anni è diventata unanime il riconoscimento dell'importanza di controllare lo stato infiammatorio all'inizio del processo somministrando glicocorticoidi per via inalatoria come trattamento eiettivo di prevenzione, contenendo la necessità in tal modo di ricorrere ai beta2 adrenergici schort-
Beta2-
Beta2-
Il trattamento a lungo termine della malattia asmatica costituisce un importante problema in conseguenza della natura dinamica del processo patologico. L'obiettivo della terapia dell'asma cronico è di mantenere un paziente asintomatico in una situazione di stabilità respiratoria con la migliore funzionalità polmonare possibile. Il trattamento farmacologico è basato sulla gravità dell'asma. Per raggiungere gli obiettivi della terapia sono stati sviluppati numerosi modelli terapeutici che si basano su una strategia " step by step ".
NELL'ADULTO:
Negli adulti una terapia precoce ed efficace con steroidi inalatori consente di ottenere nella maggior parte dei pazienti una remissione di lunga durata e nei pazienti di età pediatrica i pochi studi prospettici sull'intervento precoce di cui disponiamo indicano lo stesso risultato.oggetti tra i 5 e i 13 anni affetti da rinite, indicano che, l'immunoterapia per il polline riduce il rischio di asma.
NEL BAMBINO:
La maggior parte delle linee guida raccomanda una terapia antinfiammatoria, preferibilmente anche pediatrica, con steroidi inalatori, come trattamento di prima scelta per giungere al controllo della malattia nel più breve tempo possibile. In questo caso si può applicare il concetto di trattamento di induzione. L'induzione è seguita dal trattamento di mantenimento e dal trattamento delle recidive. Circa i 2/3 dei bambini affetti di asma non lo saranno da adulti, mentre circa 1/3, quelli affetti dalle forme più severe, continueranno ad avere sintomi persistenti anche in età adulta. Molti bambini presentano sintomi riferibili all'asma anche per molti anni prima che venga effettuata una diagnosi corretta.
NEL NEONATO:
In neonati con età media di 2.6 mesi ricoverati con bronchiolite da virus respiratorio sinciziale (RSV) e trattati con steroidi, nebulizzanti si è osservato come questa terapia, nei due anni successivi di follow up, sembra ridurre il rischio di insorgenza di asma. Si è osservato inoltre, in bambini di 1 -
BIBLIOGRAFIA:
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