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TERAPIE

Calcio e Vit. D3  (colecalciferolo)

BIFOSFONATI
Sono sostanze che bloccano l’attivitÀ degli osteoclasti,  le cellule responsabili del riasorbimento osseo.Numerosi bifosfonati dono dispnibili incommercio in Italia; possono essere assunti per os o per im. L’Alendronato (tra breve anche il  Resendronato) si somministrano per os, facendo attenzione a prendere la cp al mattino a digiuno con abbondante acqua per evitare fastidiosi effetti collaterali (irritazione esofagea); il Clondronato può essere somministrato sia per os che per im (preferibile perchè garantisce l’assorbimento del farmaco e perchè dotato di buon effetto analgesico). Durante tale terapia è utile associare calcio e vit D , che è molto utile nei pazienti anziani.

ESTROGENI
Prescritti come terapia sostitutiva nella post menopausa sia da soli che in associazione con rogestinici (HTR), Gli estrogeni sono efficaci nellaumentare la massa ossea anche se assunti in età avanzata, ma si preferisce utilizzarli immediatamente dopo la menopausa per risolvere i sintomi pos/menopausali e per la protezione cardiovascolare; ai nostri giorni però tale trattamento non è più consigliato e auspicabile come succedeva qualche anno fa !
alla terapia estrogenica però si associa un incremento del rischio di trombosi venosa e di carcinoma endometriale (quest’ultimo minimizzato dalla contemporanea associazione con estroprogestinici.

RALOXIFENE
Un’alternativa alla terapia sostitutiva ormonale nel soggetto ultrasessantacinquenne può essere rappresentata dal raloxifene da qualche anno  disponibile anche in Italia.
Questo farmaco appartiene alla famiglia di sostanze che ha come capostipite il Tamoxifene e che possiede un’azione agonista-antagonista a quella degli estrogeni. Il raloxifene , infatti, esercita un effetto simile a quello estrogenico sul tessuto osseo e sull’apparato cardiovascolare mentre svolge un ruolo antagonista rispetto agli estrogeni sul tessuto mammario analogalmente al tamoxifene, mentre,  differenza di quest’ultimo, esercita un effetto antagonista anche sulla mucosa uterina. Ne consegue il razionale del suo impiego nella prevenzione della perdita ossea postmenopausale al riparo dai rischi potenziali quali l’incidenza del tumore endometriale e mammario causata dallaterapia estrogenica. Recentissimi studi indicano che il raloxifene, come il tamoxifene sembra in grado di ridurre il rischio di neoplasia mammaria.
Sembra invece aumentato il rischio tromboembolico rispetto alla terapia sostitutiva classica.

Nei casi più gravi possono essere utilizzati i cosiddetti Farmaci Biologici  (denosumab), un anticorpo monoclonale capace di inibire l’attività demolitiva degli osteoclasti bloccando il legame di una molecola chiamata RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand); legandosi al recettore di tale molecola   il denosumab interrompe quest’interazione e, di conseguenza, favorisce l’attivazione e la sopravvivenza degli osteoclasti, le cellule adibite alla rigenerazione della massa ossea.
Il trattamento viene fatto per via iniettiva, di solito con cadenza mensile e, spesso, per l’alto costo del farmaco, viene somministrato direttamente in Ospedale negli ambulatori adibiti alla cura e follow-up dell’Osteoporosi.
Esiste anche un trattamento annuale con somministrazione di acido zoledronico, sempre trattamento ospedaliero, e sempre per i casi più gravi e/o non-responder con i normali trattamenti farmacologici di primo livello.
Altre categoria di farmaci:
I modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM) rallentano il turnover osseo e aumentano la densità minerale ossea agendo in modo simile agli estrogeni. Questi farmaci, rappresentati da raloxifene e bazedoxifene, che agiscono come agonisti estrogenici (attivano i recettori per gli estrogeni) in alcuni tessuti, come lo scheletro in cui promuovono l’attività anti-riassorbitiva senza, però, stimolare gli stessi recettori nella mammella e nell’utero; questo consente di ridurre il rischio di insorgenza di neoplasie in questi siti.
Recentemente è stato autorizzato da FDA e da EMA, le due agenzie regolatorie USA e Europea, un nuovo medicinale per il trattamento delle donne con osteoporosi grave post-menopausale ad alto rischio di frattura, ultimamente  disponibile anche in Italia.
Si tratta di un nuovo anticorpo monoclonale, il romosozumab, che lega una proteina, la sclerostina e, come conseguenza, aumenta la formazione di nuovo osso e riduce il riassorbimento osseo. Gli studi hanno mostrato un notevole e rapido effetto sulla massa ossea, con conseguente riduzione del rischio di frattura.
Tuttavia, questo effetto diminuisce dopo 12 somministrazioni mensili. Successivamente, essendo l’osteoporosi una malattia cronica, può essere opportuno intraprendere un trattamento anti-riassorbitivo standard.

In un ampio trial di tre anni, simle allo studio FIT, il raloxifene, al dosaggio di 60 e 120 mg/die, ha ridotto di circa il 50% l’incidenza di fratture vertebrali sia  nelle donne con frattura vertebrale persistente che in quella senza precedenti fratture vertebrali. Gli incrementi al terzo anno rispetto al placebo ed i valori basali sono stati pari al 2.1% al collo femorale e al 2.6 alla colonna vertebrale con la dosedi 60 mg attualmente disponibile in Italia. Questi aumenti di massa ossea, inferiori rispetto a quelli ottenuti con l’alndronato, supportano la possibilità che la riduzione dell’incidenza di fratture vertebrali indotte dal farmaco siano soltanto in parte giustificate dalle modificazioni densitometriche. Altri fattori ancora non del tutto identificati (riduzione del turn-over, qualità dell’osso, fattori extrascheletrici), possono concordare, o addirittura prevalere, nella riduzione del rischio di eventi  fratturativi. Il raloxifene, al contrario dell’alandronato, non è risultato efficace nel ridurre l’incidenzadi fratture clniche come quella el femore e pertanto non risulta essere indicato per i soggetti con forti fattori di rischio per questo tipo di fratture. Devono essere escluse da queta terapia anche  le donne a rischio o portatrici di trombosi venosa profonda poichè il farmaco, al pari, e  secondo alcuni ancor più, radoppia la probabilità d’insorgenza di questa patologia. Non esistono comunque studi prospettici che hanno valutato l’efficacia anti-frattura vertebrale e l’incidenzadi trombosi  venosaprofonda nei soggetti anziani osteoporotici.