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ISCHEMIA E INFARTO

La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsi unicamente sui risultati dell’ECG. L’interpretazione del tracciato deve sempre essere associata ad una attenta raccolta dei dati anamnestici e ad una precisa analisi delle caratteristiche dei sintomi soggettivi.
Bisogna poi ricordare come il quadro ECG sia generalmente del tutto normale quando il tracciato è registrato in assenza di sintomi anginosi. Alterazioni persistenti del quadro ECG si riscontrano unicamente in pazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti episodi ischemici di particolare gravità.
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienza temporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo cardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente con alterazioni del tratto ST e dell’onda T.
Normalmente positive ed asimmetriche, le ond T divengono negative e simmetriche (alterazioni primarie dell’onda T). In altri casi onde T basalmente negative possono positivizzarsi (psudonormalizzazione delle T) Viene considerata espressione di
ischemia anche la comparsa di onde T positive ampie e simmetriche.
Le alterazioni del segmento ST possono essere di due tipi.
Il sopraslivellamento del segmento ST si manifesta in presenza di una lesione ischemica a tutto spessore;è l’aspetto tipico dell’angina vasopastica (di Prinzmetal).
Il sottoslivellamento del segmento ST, il quadro di più frequente riscontro, si manifesta in presenza di una lesione ischemica subendocardica (porzione interna della parete ventricolare).

CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
Le sopradescritte alterazioni del trato ST e delle onde T, anche combinate tra loro  frequente è l’associazione del sottoslivellamento ST con inversione delle T) si manifestano nelle derivazioni che esplorano la porzione di muscolo cardiaco interessata dal fatto
ischemico (si veda anche quanto descritto per l’infarto miocardico).
L’ischemia del tessuto di conduzione può causare aritmie ipocinetiche di vario tipo.

INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta di sufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsa di onde Q patologiche
nelle derivazioni relative all’area danneggiata.
Le onde Q patologiche sono espressione della perdita di ogni attività elettrica delle porzioni di cuore infartuato.
Le onde Q anomale si definiscono sulla base dei seguenti criteri:
durata maggiore di 0,04”
rapporto Q/R =25% o più.
La comparsa di evidenti onde Q depone per un interessamento dell’intero spessore della parete ventricolare (infarto miocardico transmurale). In altri casi si verifica unicamente una riduzione dell’ampiezza delle onde R in assenza di onde Q; si parla allora di infarto miocardico non Q , caratterizzato dall’interessamento della sola porzione subendocardica del muscolo cardiaco.
Il quadro elettrocardiografico dell’infarto miocardico trans-murale presenta una evoluzione caratterizzata da quattro stadi successivi;
il passaggio di uno stadio al seguente avviene in tempi estremamente variabili da paziente a paziente. La rapidità dell’evoluzione è influenzata anche dal tipo di terapia (evoluzione
rapida in pazienti sottoposti a trombolisi efficace).

I stadio: e’ presente onda Q con modesta ampiezza seguita da importante  sopraslivellamento ST a convessità superiore (onda di Pardee) sopraslivellamento del segmento ST
II stadio: sono presenti onda Q evidente , sopraslivellamento ST ed inversione dell’onda T. Il sopraslivellamento ST si riduce progressivamente.
onde Q anormali e inversione delle T
III stadio: persiste l’onda Q, il tratto ST è toranto sulla linea isoelettrica ed è seguito da onda T invertita, onde Q anormali inversione delle T, ST nella norma
IV stadio: persiste unicamente l’onda Q ; l’onda T si è normalizzata. Nel 30% dei casi col tempo l’onda Q regredisce totalmente o non è più riconoscibile come sicuramente patologica. Onde Q anormali , T, ST nella norma
Riconoscimento della sede dell’infarto
Le derivazioni orientate verso l’area infartuata presenteranno anomalie ECG sia a carico del complesso QRS, che del segmento ST e dell’onda T;  le derivazioni esploranti il tessuto circostante presenteranno normali caratteristiche morfologiche.

Infarto parete anteriore miocardio:
di norma secondario ad occlusione dell’arteria coronaria discendente anteriore;  alterazioni in V1 - V4 riduzione onda R, comparsa onde Q o complessi QS  

Infarto parete laterale miocardio:
occlusione arteria coronaria circonflessa, alterazioni in I, aVL, V5,V6 riduzione onda R, comparsa onde Q o complessi QS

Infarto parete inferiore miocardio:
occlusione arteria coronaria destra (o raramente della circonflessa) ; alterazioni in II, III, aVF riduzione onda R, comparsa onde Q o complessi QS

Infarto parete posteriore miocardio:
occlusione arteria coronarica destra ; alterazioni in V1  e V2, R alte, sottoslivellamento ST e T positive.

Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto , si sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello dell’area infartuata. La cicatrice infartuale risulta ipocinetica rispetto al miocardio normale, o diviene del tutto immobile.Si parla di aneurisma quando la zona infartuata si muove verso l’esterno durante la sistole (discinesia).
Un sopraslivellamento persistente del segmento ST ( che si manifesta nella fase acuta ma non regredisce nel giro di pochi giorni o poche settimane) è indicativo di aneurisma ventricolare.