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GLI ANTIBIOTICI

CON QUALE CRITERIO IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE "SCEGLIE" UN ANTIBIOTICO?
Il criterio a tutt'oggi e' largamente empirico non potendo,per ragioni di tempo,logistiche e procedurali approntare test microbiologici per le infezioni che si trova a trattare sul territorio. Il problema di una ,il piu' possibile corretta antibioticoterapia e' divenuto sempre pressante per le resistenze batteriche sempre piu' frequenti non solo in ambito ospedaliero ma anche sul territorio. Da qui la necessita' di passare alla "terapia empirica ragionata"che si deve basare sulla conoscenza dei germi più frequenti nei vari organi colpiti e di conseguenza ad una terapia antibiotica piu' mirata. La resistenza agli antibiotici puo' essere considerata come la capacità dei microorganismi di alcune specie di sopravvivere o anche moltiplicarsi in presenza di concentrazioni di antimicrobici di regola sufficienti per inibire o uccidere microrganismi della stessa specie. Lo sviluppo di resistenza è stato molto veloce negli ultimi anni; in ospedali statunitensi, la percentuale di VRE (enterococchi resistenti alla vancomicina) salita da 0,3% nel 1989 a valori tra 4,9% e 10% nel 1993 (segnalazioni di 9,1% nel 1994) e nelle unità di terapia intensiva dallo 0,4%(nel 1989) al 13,6% nel 1993; in grossi ospedali universitari statunitensi, la percentuale di MRSA (stafilococchi meticillino resistenti) tra ceppi di Staph.aureus è salita dall'8% nel 1986 al 40% nel 1992; in New York City la percentuale è del 50%; dati ottenuti da 17 Paesi europei danno recentemente un valore di circa il 60% . Pericoloso, anche se non quantificato, si profila il passaggio della resistenza alla vancomicina da enterococchi(VRE) a stafilococchi, per il largo impiego dell'antibiotico in pazienti con infezioni da MRSA. Relativamente a microrganismi responsabili di infezioni da comunità, la percentuale di Strep.pneumoniae multiresistenti è salita dal 3,6% nel 1987 al 14,5% nel 1994 ed al 23,6%(da aggiungere un altro 14,1% con ridotta sensibilità) nel 1995; dati più recenti danno la resistenza a circa il 46%. Si tenga presente che negli USA(250 milioni di abitanti) lo Strep.pneumoniae è responsabile di 7.000.000 di casi di otite media, 500.000 casi di polmonite, 50.000 casi di sepsi, 3.000 casi di meningite all'anno, un numero imprecisato di bronchiti, endocarditi ed artrite settica. In Italia la situazione è più contenuta rispetto anche agli altri Paesi europei. In Lombardia, secondo l'osservatorio epidemiologico per il monitoraggio delle resistenze batteriche si ha una copertura pressoche' totale versus pneumococco con amoxicillina-acido clavulanico e amoxicillina.

COME I BATTERI DIVENGONO RESISTENTI
Come è noto, i batteri diventano resistenti in vario modo:alcuni ereditano geni di resistenza; altri li acquisiscono a seguito di mutazioni spontanee o come rafforzamento di un carattere genetico preesistente. Altri(ad es. stafilococchi) acquisiscono il gene della resistenza agli antimicrobici da una cellula batterica vicina (es.enterococchi) per mezzo di plasmidi, sottili anelli di DNA che veicolano geni da una cellula batterica ad un'altra. La resistenza può essere anche trasferita da virus capaci di captare un gene di resistenza da un batterio ed inocularlo in un altro. Infine, quando batteri morti si disintegrano, altri possono acquisire il materiale genetico conferente resistenza appena reso disponibile.

IL MOMENTO UNITARIO DELLA RESISTENZA
Pur nella sua globalità trasversale, la selezione di microrganismi resistenti e quindi la resistenza agli antimicrobici ha un suo fondamentale momento unitario: l'uso di antimicrobici su larga scala nell'uomo e negli animali. Per una valutazione quantitativa del problema si tenga presente che negli Usa sono prodotte circa 23.000 tonnelate di antibiotici all'anno (15.700 tonnellate nel 1980), la metà per impiego terapeutico nell'uomo(solo per la metà ritenuto appropriato) e l'altra metà per la promozione della crescita di animali e per il trattamento con aereosol di alberi da frutto. Su 10.493 tonnellate di antibiotici consumati in Europa nel 1997, circa il 52% è stato utilizzato per uso umano, il 33% in medicina veterinaria ed il 15% come additivo per la produzione animale.


EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI BATTERICHE SUL TERRITORIO
Eziologia delle polmoniti: patogeni prevalenti in rapporto alle difese dell'ospite e a malattie concomitanti. Condizione dell'ospite Patogeni - Età avanzata S.pneumoniae H.influenzae Klebsiella spp. L.pneumophila -Tabagismo S.pneumoniae H.influenzae - Alcolismo Klebsiella spp. S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae - Recente influenza virale S.pneumoniae S.aureus H.influenzae - BPCO S. pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis L. pneumophila - Fibrosi cistica S. aureus P. aeruginosa H. influenzae -Insufficienza cardiaca S.pneumoniae H.influenzae Virus influenzali -Polmonite contratta in Klebsiella spp. casa di riposo S.aureus

TABELLA DEI BATTERI,DEI MICETI E DI ALCUNI VIRUS PIU' PROBABILI CAUSE DI INFEZIONI ACUTE

MENINGI
1) Virus (enterovirus della parotite,herpes simplex, HIV e altri) 2) Neisseria meningitidis 3) Haemophilus

ENDOCARDIO
1) Streptococcus del gruppo viridans 2) Enterococcus 4) Staphylococcus aureus

OSSA
1) Staphylococcus aureus 2) Salmonella(o altri bacilli gram-negativi) 3) Streptococcus pyogenes (gruppo A)

ARTICOLAZIONI
1) Staphylococcus aureus 2) Streptococcus pyogenes (gruppo A) 3) Neisseria gonorrhoeae

CUTE E TESSUTI SOTTOCUTANEI
Ustioni 1) Staphylococcus aureus 2) Streptococcus pyogenes (gruppo A) 3) Pseudomonas aeruginosa (o altri bacilli gram-negativi)
Infezioni cutanee 1) Staphylococcus aureus 2) Streptococcus pyogenes (gruppo A) 3) Dermatofiti
Infezioni delle piaghe da decubito 1) Staphylococcus aureus 2) Escherichia coli (o altri bacilli gram-negativi) 3) Streptococcus pyogenes (gruppo A)
Ferite traumatiche e chirurgiche 1) Staphylococcus aureus 2) Streptococchi anaerobi 3) Bacilli gram-negativi

OCCHI
Cornea e congiuntiva 1) Herpes e altri virus 2) Neisseria gonorrhoeae (nei neonati) 3) Staphylococcus aureus

ORECCHIE
Condotto uditivo 1) Pseudomonas aeruginosa (o altri bacilli gram-negativi) 2) Staphylococcus 3) Streptococcus pyogenes (gr. A)

ORECCHIO MEDIO
1) Streptococcus pneumoniae 2) Haemophilus influenzae (nei bambini) 4) Moraxella catarrhalis

SENI PARANASALI
1) Streptococcus pneumoniae 2) Haemophilus influenzae 3) Moraxella catarrhalis

BOCCA
1) Virus erpetici 2) Candida albicans 3) Leptotrichia buccalis (infezione di Vincent)

GOLA 1) Virus delle vie respiratorie 2) Streptococcus pyogenes (gruppo A) 3) Neisseria meningitidis o gonorrhoeae

LARINGE, TRACHEA E BRONCHI
1) Virus delle vie respiratorie 2) Streptococcus pneumoniae 3) Haemophilus influenzae

PLEURA
1) Streptococcus pneumoniae 2) Staphylococcus aureus 3) Haemophilus influenzae

POLMONI
Polmoniti 1) Virus delle vie respiratorie 2) Mycoplasma pneumoniae 3) Streptococcus pneumoniae 4) Haemophilus influenzae
Ascessi polmonari 1) Streptococchi anaerobi 2) Bacteroides 3) Staphylococcus aureus

APPARATO GASTROINTESTINALE
1) Virus dell'apparato gastrointestinale 2) Campylobacter jejuni 3) Salmonella

VIE URINARIE
1) Escherichia coli (o altri bacilli gram-negativi) 2) Staphylococcus aureus ed epidermidis 3) Neisseria gonorrhoeae (uretra)

APPARATO GENITALE FEMMINILE
Vagina 1) Trichomonas vaginalis 2) Candida albicans 3) Neisseria gonorrhoeae Utero 1) Streptococchi anaerobi 2) Bacteroides 3) Neisseria gonorrhoeae (cervice)

APPARATO GENITALE MASCHILE
Vescicole seminali 1) Bacilli gram-negativi 2) Neisseria gonorrhoeae Epididimo 1) Clamydia 2) Bacilli gram-negativi Prostata 1) Bacilli gram-negativi 2) Neisseria gonorrhoeae

PERITONEO
1) Bacilli gram-negativi 2) Enterococcus


ALCUNE AZIONI DEL MEDICO E DEL PAZIENTE PER LIMITARE LA RESISTENZA:

MEDICO
Lavarsi a fondo le mani dopo ogni visita. - Non soddisfare la richiesta dei pazienti per antibiotici non necessari. - Evitare l'uso di antimicrobici ad ampio spettro non necessari e comunque le prescrizioni di antimicrobici per infezioni autolimitantisi ad eziologia non batterica (ad es.infezioni virali dell'albero respiratorio). - Quando possibile, effettuare una prescrizione di antimicrobici mirata. - In ospedale, isolare pazienti con infezioni resistenti a molti antimicrobici. - Familiarizzare con i dati locali circa le resistenze agli antibiotici.

PAZIENTE
Non richiedere antimicrobici. - Assumere gli antimicrobici come prescritto, completare il ciclo di trattamento, non conservare compresse o capsule per uso futuro. - Lavare a fondo frutta e vegetali, evitare uova crude e carne poco cotta, specie in forma macinata. - Usare saponi e altri prodotti con antibatterici chimici soltanto per proteggere una persona ammalata le cui difese sono indebolite. -

PER CONTRASTARE LA RESISTENZA
Nell'uomo dovrebbe essere evitato l'uso di antimicrobici a largo spettro non necessari (ad es. nelle infezioni urinarie). Inoltre, l'uso di antimicrobici in molte infezioni dell'albero respiratorio non dovute a batteri può influenzare il decorso della malattia, eccetto in pazienti che abbiano o nei quali siano possibili superinfezioni batteriche. Ridotte permanenze ospedaliere, trattamento domiciliare (ove possibile) di pazienti con malattie serie o complicate, aumentato trasferimento ad ospedali per acuti ovvero a strutture per degenze prolungate, intensificazione degli schemi di pulizia e ricorso a stanze singole, sono tutti fattori che possono ridurre in assoluto l'insorgenza ed il trasferimento di resistenze in ospedale e nel rapporto ospedale-territorio. E' necessario poi cercare di ottimizzare l'approccio prescrittivo abituale degli antimicrobici. Cio' può esser ottenuto in diversi modi: nel medio periodo, migliorando e rendendo più sensibili e con risultati più rapidi possibili i test diagnostici per le malattie infettive, onde instaurare in tempi brevi una terapia con antimicrobici mirati; nel lungo periodo, rivisitando totalmente con inventiva gli schemi terapeutici finora adottati per i trattamenti con antimicrobici di malattie infettive, senza seguire soltanto quelli derivanti dai trial clinici finanziati dalle industrie produttrici per soddisfare le autorità regolatorie.

DA RICORDARE
L'entità del consumo di antimicrobici è strettamente correlata alla resistenza batterica. - La restrizione nell'uso di antimicrobici (in medicina umana e veterinaria, nella produzione animale e nella protezione delle piante ) è un fattore essenziale per il contenimento della resistenza batterica. - L'uso di antibiotici in produzione animale dovrebbe essere to- - relazione con antimicrobici usati in medicina umana e veterinaria. - Le condizioni di stabulazione negli allevamenti degli animali destinati all'alimentazione umana dovrebbero essere migliora- te in modo da evitare il diffondersi di epidemie trattate su lar- ga scala con antimicrobici corrispondenti o strettamente correlati a quelli di impiego in campo umano o veterinario. - I geni marcatori di resistenza agli antimicrobici dovrebbero es- sere rimossi dai vegetali transgenici prima della commercializ- zazione. - E' necessario adottare note di indirizzo e guide terapeutiche che tendano a razionalizzare il più possibile l'impiego dei più importanti antimicrobici nel trattamento di malattie dell'uomo e degli animali.


BIBLIOGRAFIA
1) The Medical Letter - Guida alla terapia antibiotica CIS EDITORE - 1998
2) Bollettino d'informazione sui farmaci - n.3 Mag-Giu 2000 n. 3
3) Fondazione Smith Kline - Osservatorio epidemiologico per il monitoraggio delle resistenze batteriche. Lombardia anno 2000
4) Resistenze batteriche in ascesa - S.Nobili MD n. 19 - 24/05/2000.
5) WHO Fact sheet n.194, May 1998 Antimicrobial resistance.
6) Péchère JC. Antibiotic resistance is selected primarily in our patients. Infect Control Hosp. Epidemiol. 1994;15:472-7
7) Goldmann DA et al. Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant microorga- nisms in hospitals. A challenge to hospital leadership. JAMA 1996; 275:234-40.