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DISLIPIDEMIE

Con il termine dislipidemia o iperlipoproteinemia si intende l'alterazione della quantità di grassi o lipidi normalmente presenti nel sangue.
Clinicamente, un segno comune delle dislipidemie è la presenza di depositi di grasso nel tessuto sottocutaneo, chiamati xantomi, localizzati ai tendini, soprattutto a livello dei gomiti, od in sede parapalpebrale (in questo caso vengono chiamati xantelasmi); oppure sono situati in zone d'appoggio del corpo. In quest'ultimo caso i grassi in eccesso sono prevalentemente trigliceridi.
Ci sono forme ereditarie che condizionano la manifestazione della malattia, indipendentemente da fattori esterni, e forme più comuni, nelle quali le malattia si manifesta solo in concomitanza a fattori esterni, come l'eccessiva assunzione di grassi dalla dieta, o la complicanza di una patologia (dislipidemie secondarie). L'ipercolesterolemia (troppo elevato tasso di colesterolo nel sangue) ad esempio, può essere il risultato di un aumentata conversione delle lipoproteine VLDL in LDL, oppure di un difetto nella rimozione di quest'ultime.
Come regola generale si parla di iperlipoproteinemia quando il colesterolo plasmatico è superiore a 180-200mg/dl e quando i trigliceridi sono superiori a 200mg/dl.
Informazioni più dettagliate sulle singole lipoproteine si ottengono mediante la tecnica dell'elettroforesi. Genericamente, si può dire che i livelli di LDL consigliabili devono essere compresi fra 130 e 160 mg/dl, mentre i livelli di HDL consigliabili devono essere superiori a 60 mg/dl. Valori di HDL inferiori a 35 mg/dl sono associati ad aumentato rischio di aterosclerosi. La valutazione dei livelli pericolosi per lo sviluppo di aterosclerosi è strettamente correlata alla presenza di altri fattori di rischio.
A scopo preventivo il colesterolo totale dovrebbe essere misurato in tutta la popolazione di età superiore ai 45 anni e ricontrollato periodicamente. I controlli devono avvenire più precocemente (20 anni) e frequentemente in presenza di familiarità positiva per dislipidemia.

Classificazione delle dislipidemie
Un famoso studio, lo studio di Framingham, iniziato nel 1949 nel paese omonimo situato negli Stati Uniti, nel 1971, mise in luce i fattori di rischio, distinti fra sicuri e probabili, dell'insorgenza della malattia cardiovascolare.
 
Fattori di rischio sicuri
1 Età (uomini > 45anni, donne > 55anni)
2 Sesso (l'uomo ha una maggiore probabilità di ammalarsi, anche se attualmente le differenze stanno scomparendo)
3 Ipercolesterolemia
4 Ipertensione arteriosa
5 Fumo di sigarette
6 Diabete
Fattori di rischio probabili
Obesità
Ipertrigliceridemia
Scarsa attività fisica

In seguito  venne dimostrata l'importanza delle HDL come fattore di protezione della parete vasale.
Successivamente vennero individuati altri fattori di rischio:
aumento dell'acido urico nel sangue
aumento delle LDL e del fibrinogeno
aumentata aggregazione e adesività piastrinica
storia familiare di malattia coronarica o di altra vasculopatia aterosclerotica

Venne  inoltre dimostrata l'esistenza di disordini genetici che determinano difetti di produzione o di funzionalità delle molecole responsabili del metabolismo dei grassi. Si tratta di una situazione morbosa denominata Dislipidemie familiari. Questa condizione è caratterizzata dalla presenza nel sangue di elevati livelli di una o più frazioni lipoproteiche e dall'elevato rischio di sviluppare precocemente malattie cardiovascolari.
Le dislipidemie o iperlipoproteinemie sono state finora classificate secondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate:

Classificazione di Frederickson
Iperlipoproteinemia di tipo I : aumento dei chilomicroni, cioè aumento dei trigliceridi provenienti dalla dieta
Iperlipoproteinemia di tipo II a : aumento delle LDL, quindi del colesterolo
Iperlipoproteinemia di tipo II b : aumento delle LDL e delle VLDL, quindi sia del colesterolo che dei trigliceridi
Iperlipidemia di tipo III : aumento del colesterolo e dei trigliceridi totali, non accompagnato dall'aumento di lipoproteine, per aumento di prodotti intermedi derivanti dalla scissione delle VLDL prima di formare le frazioni LDL
Iperlipoproteinemia di tipo IV : aumento delle VLDL e quindi dei trigliceridi, provenienti dal metabolismo dei carboidrati
Iperlipoprotidemia di tipo V : aumento dei chilomicroni e delle VLDL, quindi dei trigliceridi provenienti dalla dieta e da quelli sintetizzati a partire dai carboidrati a livello del fegato


Dislipidemie familiari
Le dislipidemie familiari sono dovute a mutazioni di un singolo gene del nostro cromosoma, o di più geni, e sono ereditarie. Possono essere presenti difetti nella sintesi delle apoproteine, difetti di sintesi o di attività dei recettori delle lipoproteine LDL, oppure difetti della funzionalità delle lipasi. Queste forme sono piuttosto rare e non è facile fare una corretta diagnosi. Per questo motivo esistono dei centri specializzati (Centri Lipidologici) nella diagnosi di queste forme. Nella dislipidemia di tipo I e IV si ha inoltre rischio di sviluppare pancreatiti: l'aumento importante di trigliceridi (superiore a 1000 mg/dl), è causa di sofferenza pancreatica per accumulo dei chilomicroni nei vasi.

Colesterolo come fattore di rischio per la cardiopatia ischemica
Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità nel mondo, e la prevenzione di queste patologie - in particolare della cardiopatia coronarica (CHD) - è uno dei principali obiettivi della politica sanitaria di molti paesi.
Elevati livelli plasmatici di colesterolo rappresentano uno dei principali fattori di rischio per CHD. Studi clinici ed epidemiologici hanno dimostrato che livelli plasmatici, anche relativamente ridotti, di colesterolo totale e di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (C-LDL) sono correlati linearmente con il rischio di CHD. Nei soggetti con iperlipidemia, la diminuzione dei lipidi plasmatici determina una riduzione lineare del rischio di CHD, e non sembra esistere un valore soglia al di sotto del quale non si possa ottenere un ulteriore beneficio. Le evidenze suggeriscono che la riduzione o la presenza di ridotti livelli di colesterolo non sono dannosi per la salute.
Come conseguenza di questi risultati, organi di esperti a livello internazionale, quali il National Cholesterol Education Program (NCEP) e la Società Europea di Aterosclerosi (EAS), hanno stilato linee-guida per il trattamento dei pazienti iperlipidemici a rischio di CHD. Queste linee-guida stabiliscono che l'obiettivo primario della terapia è rappresentato dal colesterolo C-LDL, e che livelli ottimali di C-LDL sono stati stabiliti in base ai dati derivanti da studi clinici ed epidemiologici. Le linee guida suggeriscono, se possibile, di ridurre il C-LDL anche al di sotto di questi livelli. Tuttavia, poiché nella pratica clinica in un significativo numero di pazienti questi obiettivi non vengono raggiunti, si rende necessario cercare di gestire il paziente in maniera più appropriata, prevedendo in ciò anche un approccio più aggressivo nei confronti della riduzione dei livelli lipidici. Negli ultimi anni, i dati di un numero crescente di studi clinici hanno ulteriormente confermato che la riduzione del colesterolo comporta una diminuzione della mortalità e morbilità da CHD. La riduzione del colesterolo determina anche un rallentamento della progressione dell'aterosclerosi e/o contribuisce alla regressione delle placche aterosclerotiche. Tutti questi benefici sono indipendenti dal tipo di intervento utilizzato (dieta, terapia farmacologica, terapia chirurgica).
I dati di cinque studi di riferimento hanno dimostrato che la riduzione del colesterolo mediante l'impiego delle statine è ben tollerata, e comporta una diminuzione del 25-35% del rischio di eventi cardiovascolari, di ictus e di morte. Questi benefici sono stati evidenziati anche in pazienti non affetti da patologie cardiovascolari, con livelli di C-LDL appena elevati e bassi livelli di C-HDL. Uno studio ha anche dimostrato che i livelli di C-LDL possono essere ridotti al di sotto di quelli che vengono attualmente raccomandati come valori soglia ottimali. Inoltre, l'efficacia delle statine nel ridurre gli eventi cardiovascolari sembra essere un beneficio comune a tutta la classe, e Tutti i benefici dimostrati delle statine possono essere ricondotti al loro effetto sulla riduzione del colesterolo.

Aterosclerosi ed ipercolesterolemia
E' stato dimostrato, ed è ormai conoscenza diffusa, che un elevato livello di colesterolo plasmatico rappresenta una delle cause di insorgenza dell'aterosclerosi, cioè l'ispessimento localizzato delle pareti delle arterie (endotelio), che può provocare l'insorgenza di molte patologie, tra le quali le più note sono l'infarto cardiaco e l'ictus cerebrale. L'aterosclerosi è una situazione morbosa in cui la parete dei vasi è ispessita per la deposizione di grassi. Le manifestazioni cliniche sono legate al restringimento dei vasi colpiti con conseguente ridotto flusso di sangue e minore apporto di ossigeno. La ridotta ossigenazione dei tessuti viene detta ischemia. Il danno provocato dipende dalla dimensione dei tessuti colpiti e dalla possibilità di formare circoli collaterali, cioè nuovi vasi che possano supplire al ridotto apporto di sangue, nella sede colpita. Le sedi maggiormente colpite sono principalmente le coronarie, l'aorta, i vasi del circolo cerebrale (la cui espressione clinica è l'ictus cerebrale), i vasi del rene e degli arti inferiori, l'apparato gastroenterico. Per completezza, si ricordi che il meccanismo legato all'insorgenza della patologia non dipende solo da un ridotto calibro dei vasi ma anche dalla formazione di trombi ed emboli: si pensi all'occlusione coronarica acuta che causa l'infarto miocardico acuto. In questo caso, il danno si sviluppa in breve tempo e l'organismo non ha il tempo di organizzare sistemi di vascolarizzazione collaterali, diversamente dal caso di un processo aterosclerotico che richiede tempi lunghi per attuarsi.
Esistono peraltro meccanismi "non lipidici" che sono coinvolti nella formazione della placca aterosclerotica: questi meccanismi comprendono i processi infiammatori ed i mediatori dell'infiammazione (macrofagi e linfociti T), il legame fra fibrinogeno e piastrine, processi che avvengono a livello della parete vasale.

L'importanza dell'alimentazione nel processo aterosclerotico
L'introduzione di cibi ricchi di colesterolo nell'alimentazione, in diverse specie di animali, ha indotto ipercolesterolemia e la formazione di placche aterosclerotiche. Il colesterolo è tra i principali elementi che costituiscono la placca aterosclerotica. Il livello di colesterolo plasmatico, la cui soglia di attenzione si  attesta sui 180-200 mg/dl, è direttamente proporzionale all'insorgenza di malattie cardiovascolari. Il 60-75% del colesterolo è trasportato dalle proteine LDL e si è visto che questa frazione è importante nella formazione della placca aterosclerotica.