LA CHIRURGIA AMBULATORIALE - drvenuto.it - Benvenuti sul Sito Ufficiale di Filippo Luciano Dr. Venuto

L'UOMO HA OPERATO I PROPRI SIMILI PRIMA DI IMPARARE A SCRIVERE E PRIMA CHE GLI OSPEDALI DIVENTASSERO UN'ISTITUZIONE

Non esistono disposizioni legali che impongano l'obbligo di ricoverare un paziente che debba essere sottoposto ad un intervento chirurgico. “ E' facoltà del medico, a sua discrezione indirizzare il paziente, con scienza e coscienza, alla modalità più opportuna e conveniente nell'interesse dello stesso e sempre con il suo consenso." G.Fossati, S.Guerrini 1998

STRUMENTI CHIRURGICI

BISTURI
i più usati sono quelli monouso composti da un manico con lama intercambiabile.  Si impugna come una penna e durante l'incisione bisogna mantenere l'impugnatura perpendicolare al piano cutaneo impremendo una pressione costante in modo da attraversare l'epidermide ed il derma con un solo passaggio.
Tipi di lama:
Rette - si utilizzano per piccoli spazi; si impiegano a piccoli trattti per meglio controllare sia la profondità che l'ampiezzadel taglio.
Panciute - usate nelle incisioni di una certa lunghezza e nelle dissezioni in campi ampi.
Lanceolate - per ascessi o per drenare daccolte. il margine tagliente va rivolto verso l'alto e l'esterno per evitare lesioni accidentali di strutture profonde.

PINZE EMOSTATICHE
Sono strumenti con impugnature ad occhielli e meccanismo autostatico a cremagliera e due brancherette o curve. Le estremtà dellle branche possono essere lisce  (Pean, Moschito, Kelly), o ad  incastro terminale a denti di topo (Kocher) da usare su tessuti tenaci come il derma e le fasce o che verranno poi rimossi.
Tecnica d'uso:
Pollice ed anulare vengono inseriti negli occchielli, l'indice appoggiato sulla cerniera per guidare la punta, il medio circonda l'occhiello dell'anulare. Per sbloccare la cremagliera si spinge con l'anulare ed il medio in direzione perpendicolarmente opposta al pollice.

PINZE DA PRESA
Sono simili alle pinze emostatiche. Differiscono dalle precedenti per l'estremità che non traumatizza eccessivamente i tessuti pur consentendo una presa sicura (Pinze di Allis, ad anello, Duval).

PINZE ANATOMICHE  E CHIRURGICHE
Quelle anatomiche sono usate per afferrare i tessuti delicati, mentre le chirurgiche, che presentano dei denti ad incastro, permettono una migliore presa sulla cute e sulle fasce. Si impugnano come una penna al centro dello strumento.

FORBICI
Sono di varia forma: rette, a punte acute o arrotondate, robuste o delicate. Si usano per tagliare o scollare i piani tessutali per via smussa introducendole con le punte chiuse nei tessuti, attraverso un piccolo tramite precedentemente praticato, aprendole poi con delicatezza.

DIVARICATORI
Sono strumenti che permettono di tenere aperti i lembi dell'incisione così da facilitare l'accesso nelle strutture profonde. I più comuni sono: Weitlaner a cremagliera ed il tipo Farabeuf.

PORTA AGHI
Sono delle pinze a cremagliera autostatica. Le più comuni sono:
Mthieu, che si  impugna a piena mano. L'apertura dello strumento avviene per mezzo di una molla, quando si stringe il pugno sino a superare l'ultimo dente della cremagliara.
Mayo-Hegar: sono simili alle pinze emostatiche.

AGHI
Di uso comune sono già montati con il filo di sutura e di monouso. L'ago è generalmente curvo, a semicerchio o ad arco. Possono essere a punta conica (per il sottocute, i muscoli ed i vasi) e lanceolati (per i tessuti più resistenti come le fasce e la cute).

MATERIALE DI SUTURA
Si dividono in assorbibili e non assorbibili; i primi vengono usati per le mucose, il sottocute e il peritoneo, mentre i non riassorbibili sono preferiti per gli altri tessuti.

ASSORBIBILI

ASSORBIBILI NATURALI
CATGUT
E' ricavato dalla sottomucosa o sottosierosa di  intestino  tenue di ruminanti. La capacità di tenuta si riduce precocemente specie in presenza di infezioni. E' idrofilo, per cui si rigonfia imbibendosi con le secrezioni e il sangue, con conseguente scarsa tenuta dei nodi (per cui è meglio eseguire 4 nodi).

ASSORBIBILI SINTETICI
DEXON e VICRIL
A differenza del Cutgut la presenzadi infezioni non influenza la degradabilità; inoltre i prodotti di degradazione possiedono un'azione antibatterica.

NON ASSOBIBILI

NON ASSORBIBILI NATURALI
SETA
E' molto maneggevole e presenta una grande tenuta dei nodi, però provoca maggiori reazioni tessutali rispetto agli altri materiali

NON ASSORBIBILI SINTETICI
NYLON
E' discretamente rigido e di conseguenza comporta maggiore difficoltà nello stringere i nodi. La forza tensile diminuisce del 20% dopo un anno.

PROPILENE e  POLIETILENE
Questi materiali di sutura rispetto ai precedenti presentano minore reattività tissutale, per cui sono i più indicati nelle ferite contaminate. La loro sofficità permette di stringere meglio i nodi rispetto al Nylon.

CEROTTI ADESIVI
STERI-STIPS
Sono si uso molto semplice e consentono ottimi risultati estetici. L'azione contenitiva è rivolta alaparte più superficiale della ferita, per cui  vanno applicate alla ferite superticiali e nette o a completamento dell'affrontamento degli strati superficiali dopo aver eseguito la sutura di quelli profondi. Applicare su cute asciutta.


CHE COSA OGNI MEDICO PUO' FARE ?
Sutura di ferite superficiali semplici
Drenaggio di ascessi superficiali
Biopsia escissionale di lesioni cutanee benigne
Tamponamento di epistassi anteriore  
Aspirazione di idrocele, cisti mammaria, ganglio tendineo
Infiltrazioni di steroidi nei tessuti molli
Asportazione di cisti sebacea o lipoma
Artrocentesi
Infiltrazione delle articolazioni
Asportazione di lesioni del viso,palpebre, collo
Asportazione di carcinoma basocellulare
Legatura di vene varicose

LINEE GUIDA PER UNA CHIRURGIA SICURA
Informare il paziente e ottenere il consenso
Essere consapevoli delle proprie capacità
Astenersi se la diagnosi non è chiara
Ottenere la conferma istologica della formazione prima di trattarla con tecniche distruttive
Non operare lesioni maligne
Non sezionare alla cieca, ma sempre sotto visione diretta
Inviare sempre tutte le neoformazioni asportate all'esame istologico
Se hai un dubbio chiedi consiglio !

PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO
TELO STERILE
TRICOTOMIA
DISINFEZIONE CUTE
CLOREXIDINA 0,5%
SOLUZIONE ALCOLICA DI IODIO-POVIDONE AL 10% O CLOREXIDINA AL 4%

Ogni Medico deve saper effettuare:
INCISIONE - con un bisturi ( si impugna come una penna) o forbici E' fondamentale stabilire il momento opportuno (ascessi, idrosadeniti)
EMOSTASI - per compressione o legatura o cauterizzazione
SINTESI - sutura con punti con affrontamento dei bordi Sutura con un filo inserito in un ago , si chiude una ferita accostandola (fino alla guarigione) o si determina un'emostasi ( legatura con                  un filo si stringe un vaso sanguigno);

CONOSCERE I MATERIALI DI SUTURA

Materiale per sutura Riassorbibili
DEXON, PDS, VICRYL

Materiale per sutura Non riassorbibili
NYLON, NOVAFIL, ETHIBOND, PROLENE

SAPERE CHE
Piccole Ferite  Lacero - Contuse possono contenere detriti, corpi estranei;


SAPER PREVENIRE LE INFEZIONI
1. Detersione bordi
2. Detersione in profondità
3. Disinfezione e asportazione delle necrosi
N.B. E' meglio infiltrare i bordi con anestesia locale


SAPER SOMMINISTRARE ANESTESIA LOCALE
Si inserisce l'ago sterile attraverso il sottocute, lungo tutta la rima della ferita.
Le sostanze usate sono:
Xilocaina (Lidocaina) 2%
Marcaina (Bupivacaina) 0,25 - 0,50%
Carbocaina (Mepivacaina) 0,5 - 1- 2 %
Naropina (Ropivacaina)

CONOSCERE LE COMPLICAZIONI DELLA CICATRIZZAZIONE DELLA FERITA

INFEZIONE POSTOPERATORIA (Attenzione tra il 5° e il 12° giorno)
1.Prelievo di pus per coltura
2.Drenare la ferita
3.Antibiotici
N.B.Un'area infetta non guarisce spontaneamente!!
DEISCENZA POSTOPERATORIA = separazione parziale o totale degli strati della ferita
EVISCERAZIONE = protrusione degli organi attraverso i bordi della ferita addominale


TIPI DI CICATRIZZAZIONE

Prima intenzione:
i bordi sono avvicinati senza edema né trasudato, né infezione = cicatrice minima
1.Fase infiammatoria: 0-5° giorno
2.Fase fibroblastica: 5°-15° giorno
3.Fase maturativa: oltre il 15°

Seconda intenzione
Il processo di guarigione è ritardato per infezione, trauma, perdita di tessuto, avvicinamento non corretto. La ferita, aperta, cicatrizza dal profondo verso l'esterno. La cicatrice ha notevoli dimensioni
LE CICATRICI SONO INEVITABILI DOPO QUALUNQUE TIPO DI CHIRURGIA; SI POSSONO CAUSARE IMPORTANTI PROBLEMI ESTETICI E/O LESIONI DI NERVI PERIFERICI.
E' POSSIBILE UNA LESIONE DURANTE L'ASPORTAZIONE DI NEOFORMAZIONI ANCHE SUPERFICIALI


TECNICA DI RIMOZIONE DEI PUNTI

Si usa la tecnica sterile
1. Pulire l'area con un antisettico (clorexidina o betadine)
2. Prendere un'estremità della sutura con pinza anatomica
3. Tagliare il filo da un lato vicino alla cute
4. Tirare delicatamente il filo verso l'altra parte


QUANDO RIMUOVERE I PUNTI DI SUTURA

LUOGO DI SUTURA
SUPERFICIE ESTENSORIA …………..  10-14 gg
SUPERFICIE FLESSORIA ………….....  5-7 gg
VOLTO……………………………….......   3-7 gg
CUOIO CAPELLUTO……………….…...  8-15 gg
AREA SCAPOLARE………………….....  10-14 gg
DORSO…………………………...…….....  7-14 gg

FOCALIZZARE L’ATTENZIONE SU:
POSTOPERATORIO
CONTROLLO DEL DOLORE
ESAME ISTOLOGICO
REGISTRO OPERATORIO
PRECAUZIONI

EPATITE E AIDS
IL PERSONALE
DEVE ESSERE VACCINATO CONTRO L'EPATITE B, DEVE COPRIRE ACCURATAMENTE OGNI FERITA
I TAGLIENTI
GLI AGHI NON DEVONO ESSERE REINCAPPUCCIATI,  NON PASSARE I TAGLIENTI DI MANO IN MANO
TESSUTI E LIQUIDI ORGANICI
PULIRE E DISINFETTARE PRONTAMENTE ASSICURARE UN VALIDO SISTEMA DI ALLONTANAMENTO DEI RIFIUTI

CONTROLLATE CHE L’ ASSICURAZIONE PROFESSIONALE NON SIA SCADUTA E CHE IL CONTRATTO COMPRENDA LA PRATICA DELLA CHIRURGIA AMBULATORIALE !