ECG NORMALE - drvenuto.it - Benvenuti sul Sito Ufficiale di Filippo Luciano Dr. Venuto

IL TRACCIATO ECG

Il tracciato ECG misura quattro intervalli fondamentali
Intervallo PR, compreso tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. L’intervallo normale è compreso tra 0.12 a 0.2 secondi
Intervallo QRS ,   compreso tra inizio e fine del complesso QRS, la cui durata normale è uguale o inferiore a 0.1 secondo
Intervallo QT , compreso tra l’inizio del complesso QRS e la fine dell’onda T; varia a seconda della frequenza cardiaca

Frequenza cardiaca (intervallo R-R) è calcolata in due modi:
a. contare il numero di quadrati grandi di tempo compresi tra due onde R successive e dividere la costante 300 per questo numero. Per un alternativa più accurata dividere 1500 per il numero di quadrati piccoli di tempo compresi tra due onde R
b. contare il numero di cicli completi (da un QRS al seguente) realizzati
ogni 6 secondi e moltiplicare per 10 Una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti minuto significa brachicardia, una frequenza superiore a 100 battiti è chiamata tachicardia.


GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
La possibilità di effettuare una rilevazione Ecg è consentita dalla presenza di uno o più elettrodi fissati fisicamente sul corpo del paziente.
La posizione dell’elettrodo di rilevazione esercita una profonda influenza sul tipo di rilevazione ottenuta. Per capire come posizionare in modo ottimale gli elettrodi è necessario definire la differenza tra Conduttore lineare, che possiede lo stesso voltaggio in tutti i punti della sua lunghezza, e Volume conduttore in cui il voltaggio può variare
considerevolmente nelle diverse zone.
Il torace si comporta come un volume conduttore , quindi la posizione degli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazione elettrocardiografica. La posizione precisa degli elettrodi sul torace è quindi fondamentale per una corretta registrazione.
Gli arti si comportano come conduttori lineari, possono essere quindi considerati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi.
Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni elettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven, sono:
* Il torace è un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i segmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gli impulsi a partire da diverse zone del torace.
* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore
* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul piano frontale
* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremità arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto inferiore sinistro F).  
E’ importante distinguere tra derivazioni ed elettrodi gli elettrodi sono placche di metallo usate per rilevare le correnti elettriche del cuore, le derivazioni mostrano le differenze di voltaggio (potenziale) tra elettrodi posti sulla superficie del corpo.


GLI ELETTRODI TORACICI
Gli elettrodi toracici o precordiali vengono posizionati su aree specifiche della parete toracica. Una collocazione non corretta può rendere patologico un ECG normale. Le posizioni standard dei 6 elettrodi toracici sono:
V1: Quarto spazio intercostale, linea parasternale destra
V2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistra
V3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4
V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra
V5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anteriore
V6: Quinto spazio intercostale, linea ascellare media
Si faccia attenzione in particolare alla posizione di V6 sulla linea ascellare media. Se si sistemano troppo anteriormente V5 e V6 non si registrano in modo corretto i potenziali ventricolari sinistri.

GLI ELETTRODI DEGLI ARTI
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). L’elettrodo posto sulla gamba destra è un elettrodo di terra (neutro).
Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dal cuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essere posizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dell’inguine.
Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard:
Braccio destro (BD)- rosso
Braccio sinistro (BS) - giallo
Gamba destra (GD) -  nero
Gamba sinistra (GS)- verde

L'INTERPRETAZIONE ECG

L’interpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
Documentazione
Controllo qualità della registrazione
Interpretazione

DOCUMENTAZIONE
E’ necessario contrassegnare il tracciato con i dati anagrafici del soggetto e con la data della registrazione

CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE
Non devono esserci tremori muscolari provocati dal freddo, movimenti del paziente o Parkinson Non devono esserci spostamenti dalla linea isoelettrica di base Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avere una scala corretta delle deflessioni  Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle  Depolarizzazioni  miocardiche
Morfologia delle deflessioni ovvero lo stato fisico del cuore.
In particolare, riguardo alla morfologia del QRS nelle derivazioni toraciche:
V1 deve avere un complesso rS
V6 deve avere un complesso qR
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto ed interpretato senza conoscere la situazione clinica del paziente(interpretazione primaria).
In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)

L'INTERPRETAZIONE
Il ritmo normale del cuore
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazione miocardiche. Ciò signifca che solo le onde P e i complessi QRS sono significativi per il ritmo. Il segmento S-T e l’onda T non hanno rilevanza. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogni
derivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda P ed il complesso QRS.
Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazione inizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando la depolarizzazione ventricolare.
Per affermare che il ritmo è sinusale bisogna controllare alcuni aspetti:
• le onde P devono essere presenti
• le onde P devono avere un ritmo regolare
• le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto
• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100 al minuto
• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS
• l’onda P deve precedere il QRS
• l’intervallo P-R deve essere normale e costante
• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto

RITMO E FREQUENZA CARDIACA
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaci per minuto. Il termine frequenza cardiaca normalmente implica la frequenza ventricolare, numero di complessi QRS al minuto, ma è possibile riferire questo termine alla frequenza atriale (numero di onde P al minuto).
Esistono tre metodi diversi di calcolo validi per entrambe le frequenze.

Metodo 1500 - e’ il modo più preciso di calcolare la frequenza cardiaca, ma può essere utilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compreso tra due QRS consecutivi. Poichè per ogni minuto vi sono 1500 quadratini (0,04 sec. per quadatino) si dovrà dividere il numero di quadrati ottenuto
per 1500.

Metodo R - R - è veloce ma per risultare accurato deve essere utilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue partendo da un complesso QRS in cui il picco dell’onda R cada sulla linea più  scura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla linea scura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300 battiti min. (la
distanza è 5 quadratini e 1500/5=300). Se la distanza è pari a due linee scure (10 quadratini) la frequenza sarà 150 battiti min.Tre linee corrispondono a frequenza 100 , quattro linee a 75 e in successione 60 e 50. Ricordare i numeri 300,150,100, 75,60,50 per un rapido conteggio delle frequenze.

Metodo dei 6 secondi - è il modo più facile ma meno accurato per il calcolo della frequenza. Tale metodo fornisce una stima
particolarmente utile in presenza di ritmi irregolari. Si calcola contando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando il valore ottenuto per 10.
Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG è contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.

CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
Atrioventricolare - intervallo PR
L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiesto all’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino all’inizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca.
Può risultare più breve della norma nei neonati

Intraventricolare - intervallo QRS, intervallo QT
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misurato dall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10 sec. in tutte le derivazioni. Può risultare più prolungato nelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.
Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine dell’onda T.
La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi. La lunghezza varia a seconda dell’età, del sesso e principalmente della frequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapporto inversamente proporzionale

ASSE  ELETTRICO QRS

Immaginando di porre il sistema esassiale di riferimento, con tutti i sei assi delle derivazioni, direttamente sulla superficie corporea, vediamo che le estremità positive delle derivazioni I (0°) e aVL(-30°) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore. Tali derivazioni
sono denominate derivazioni laterali degli arti.
Le estremità positive delle derivazioni II(60°), III (120°), e aVF(90°) sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Tali derivazioni sono denominate derivazioni inferiori degli arti.
L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la parte destra del corpo.
L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzione media della depolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’asse normale del QRS è rivolto verso il basso e a sinistra.
Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale di riferimento è compreso tra 0° e 90°, con variazioni tra -30° e 110°.

IL METODO DEL QUADRANTE
Il metodo del quadrante rappresenta il modo più semplice e veloce per la determinazione dell’asse QRS. Non fornisce una misurazione precisa ma rende possibile una collocazione, in pochi secondi, dell’asse all’interno di uno dei quattro quadranti del modello esassiale.
Si considerano solo le derivazioni I e aVF Esaminare la derivazione I - se il complesso QRS è a predominanza positiva significa che la direzione del flusso di corrente è diretta verso l’estremità positiva della derivazione I (quadranti di destra) . Se la predominanza è negativa la direzione è opposta.
Tratteggiare i quadranti corrispondenti alla direzione del flusso di corrente in D I Esaminare aVF - e tratteggiare i quadranti verso cui si dirige il flusso di corrente, se positiva quelli inferiori, se negativa, quelli superiori.
L’asse del QRS si trova nel quadrante in cui si manifesta una predominanza positiva.

Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioni assiali costituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare.
Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro si è in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando l’asse del QRS giace tra -30° e -90°. Possibili cause di DAS sono rappresentate
dalla dilatazione ventricolare sinistra, dall’ipertrofia ventricolare sinistra, dai processi legati all’invecchiamento, dall’infarto del miocardio, dall’emiblocco anteriore sinistro, dal pacing endocardico.
Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si è in presenza di una deviazione assiale destra (DAD). Si verifica quando l’asse del QRS è compreso tra +90° e +180°. Le condizioni che determinano un aumento del lavoro del ventricolo destro, ipertensione polmonare, stenosi polmonare, embolia polmonare acuta, costituiscono possibili
cause di DAD. Altri fattori sono l’ipertrofia ventricolare destra, le cardiopatie congenite (difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot), dall’infarto del miocardio, dall’emiblocco posteriore sinistro, dal pacing epicardico.
La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso il quadrante superiore di destra viene denominata deviazione assiale destra estrema, asse indeterminato o “terra di nessuno”.

Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS • V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da un‘onda negativa più grande.
• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da un ‘ampia onda positiva Questa rappresentazione è detta anche Progressione dell’onda R
Anomalie nella progressione dell’onda R possono indicare situazioni patologiche:
Scarsa progressione dell’onda R: il complesso QRS non assume una predominanza positiva a partire da V4 oppure l’onda non aumenta da V1 a V3. Si osserva nell’infarto anteriore o settale, nell’ipertrofia ventricolare sinistra e in altre patologie.
Transizione anticipata : il complesso QRS assume predominanza positiva prima della norma nelle derivazioni V1 e V2. Osservabile nell’infarto miocardico posteriore, ipertrofia ventricolare destra, e può essere una variante del neonato.
E’ comunque necessario tener conto della possibilità di alterazioni morfologiche del cuore normale.

MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS

V1 V2 V3 V4 V5 V6
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essere avvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcuna
implicazione patologica.
Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del cuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei due ventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizione anatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuore
ruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’anca sinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra la spalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifesti diversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazione oraria o antioraria.
Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica la posizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica del ventricolo.



In caso di rotazione oraria:
• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale seguira da un‘onda negativa più grande.
• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia onda positiva.

In caso di rotazione antioraria:
• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un‘onda negativa più grande.
• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia onda positiva

ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)
Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)
Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base)
Durata totale QRS
Tempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q al picco dell’onda R)

L'INTERPRETAZIONE: CRITERI DI NORMALITA'
La fase 1 avviene per prima e da sola:
a derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vede come negativa.
Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e la fase 3 come negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3 come positiva.

La deflessione QRS tipica in V1 è positiva
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essere avvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possono determinare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica.
Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria del cuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei due ventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizione anatomica relativa.
L’asse attorno cui si può immaginare che il cuore ruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’anca sinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra la spalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifesti diversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazione oraria o antioraria.
Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica la posizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica del ventricolo.
In caso di rotazione oraria :
• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da un‘onda negativa più grande.
• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia onda positiva.
In caso di rotazione antioraria:
• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un ‘onda negativa più grande.
• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia onda positiva

ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguenti grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)
Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la linea di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)
Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base)
Durata totale QRS
Tempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q al picco dell’onda R)

DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS

1.Voltaggio minimo:
almeno un’onda R nelle derivazioni precordiali deve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo:
• l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri
• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 millimetri
• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda precordiale destra non deve superare i 40 millimetri
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi
4. Dimensioni dell’onda Q:
• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)
• le q precordiali non devono avere una profondità superiore ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi (un quadratino)

SEGMENTO S-T
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato al suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.
Il segmento S-T
Il segmento   S-T è definito come l’intervallo tra il termine del complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3;  normalmente è isoelettrico, non è sopra o sotto il precedente segmento PR. Vi è un solo criterio per valutare la normalità del segmento S-T: non deve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, in nessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entità indicano la presenza di ischemia, danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni.
La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l’intervallo P-T.

ONDA  T:  RIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO
L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, segue sempre il complesso QRS e di norma è orientata nella stessa direzione del complesso QRS.
E’ necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non è patologica a meno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto.
V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva ed un 5% una T piatta o negativa. Un’onda T piatta o negativa ha 1/20  di probabilità di essere normale. Inoltre se c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 il quadro è senz’altro patologico.
V3-V6 - L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni. L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo rari casi in giovani adulti normali con onda negativa in V3 oltre che V1 e V2)

ONDA  U
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.

NODO SENO ATRIALE
Normalmente gli impulsi elettrici originano dal nodo Seno Atriale posto nella porzione superiore dell’atrio destro alla radice della Vena cava superiore (VCS), nel solco terminale
Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA ed attivano (depolarizzano) le cellule muscolari atriali.
Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.

All’istologia il nodo del seno è una struttura ricca in tessuto collageno situata sotto il grasso subepicardico sopra la cresta terminale e centrata dell’arteria del nodo del seno.
Se un nodo SA non è in grado di generare un impulso prende il sopravvento un segnapassi di scappamento posto più in basso (nella giunzione Atrioventricolare o nei ventricoli).
Questo sito di scappamento inferiore agisce come un supporto che scarica a frequenze inferiori.
I siti di scappamento presentano una minore frequenza di scarica intrinseca. La giunzione AV è caratterizzata da una frequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodo
AV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienza del nodo SA il ritmo che ne risulta è definito ritmo di scappamento giunzionale.

ATTIVAZIONE ATRIALE
L’impulso elettrico originatosi dal nodo SA viaggia attraverso tre vie di conduzione (vie internodali anteriore A, media M e posteriore P) dall’atrio destro al nodo atrioventricolare (AVN).
FO - forame ovale è un sito di riferimento topografico

L’atrio destro è costituito da una porzione liscia (seno) e trasecolata (auricola) con muscoli pettinati. In esso sboccano la vena cava superiore, la vena cava inferiore ed il seno coronarico. La cresta terminale dà inserzione ai muscoli pettinati dell’auricola e separa
quest’ultima dalla porzione sinusale. Si osservi la fossa ovale nel setto interatriale (freccia).
Un’ulteriore via interatriale denominata fascio di Bachman (BB), trasmette l’impulso elettrico all’atrio sinistro. Queste vie trasmettono inoltre l’impulso elettrico alle cellule muscolari atriali.
Le cellule muscolari atriali vengono attivate (depolarizzate) in maniera organizzata man mano che l’impulso viaggia attraverso queste vie di conduzioni atriali specializzate.

Nella porzione liscia dell’atrio sinistro sboccano le vene polmonari, nel setto si vede il versante sinistro della fossa ovale.
La depolarizzazione delle cellule muscolari atriali determina la formazione dell’onda P all’ECG

NODO ATRIOVENTRICOLARE, FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE
Il tessuto di conduzione è completato dal nodo atrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Fascicolo antero superiore
Fascicolo postero-inferiore
Nodo SA
Nodo AV
Fascio comune
Branca sinistra
Branca destra

NODO ATRIOVENTRICOLARE
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioventricolare (nodo AV, giunzione AV).
Il nodo AV agisce come una “stazione secondaria” (area di ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti dagli atri.
Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il tempo necessario agli atri per contrarsi e pompare sangue nei ventricoli.

FASCIO DI HIS
Dopo il ritardo all’interno del nodo AV l’impulso entra in una breve via che si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importanti vie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra.
Al di sotto del setto membranoso il fascio di HIS (asterisco) si biforca in branca destra e sinistra.
La branca destra si divide in due branche più piccole ed infine in una particolare rete di conduzione denominata sistema di Purkinje.
La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anteriore e posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.
Il fascicolo anteriore trasmette l’impulso alla porzione anteriore del ventricolo sinistro.
Il fascicolo posteriore trasmette l’impulso alla porzione posteriore del ventricolo sinistro.
I fascicoli anteriore e posteriore conducono l’impulso alle fibre di Purkinje e attraverso di esse alle cellule muscolari del ventricolo.

SISTEMA PURKINJE - TEMPO CONDUZIONE
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione del tessuto di conduzione e si difondono sulle superfici endocardiche ventricolari. Tali fibre conducono l’impulso alle cellule muscolari del ventricolo destro.
L’intervallo di tem po tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS è denominato intervallo PR e rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiesto all’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio di His fino all’inizio della depolarizzazione ventricolare.
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondi nell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. Può risultare più breve della norma nei neonati.

ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO
L’attivazione ventricolare inizia nella parte alta e sinistra del setto interventricolare e si diffonde da sinistra a destra nel setto e verso il basso dall’endocardio all’epicardio nelle pareti libere dei due ventricoli.
L’intera sequenz a della depolarizzazione ventricolare è un fenomeno di grande complessità, ma è possibile semplificarlo in tre stadi :
1. depolarizzazione del setto interventricolare
2. depolarizzazione delle pareti libere del ventricolo destro
3.depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro
La successione di questi stadi definisce il complesso QRS.

La registrazione ECG è equivalente al disegno di un ritratto o una fotografia. Se si desidera conoscere più a fondo le caratteristiche di un volto è necessario ritrarlo da diverse angolature: di fronte, di lato, da dietro. Una angolatura non è abbastanza. Per questo è necessario avere diversi punti di rilevazione che si chiamano derivazioni.
Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazioni elettrocardiografiche, note come ipotesi del triangolo di Einthoven, sono:
* Il torace è un volume conduttore omogeneo: le differenze tra i segmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gli impulsi a partire da diverse zone del torace.
* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclo cardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore * Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sul piano frontale
* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremità arti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro (inguine sinistro, arto inferiore sinistro F).
Una volta posizionati gli elettrodi degli arti sulla superficie corporea, le forze elettriche provenienti dal cuore sono convogliate dalla superficie corporea all’apparecchio ECG.

DERIVAZIONI

DERIVAZIONI STANDARD
Le forze elettriche vengono quindi rappresentate in 6 derivazioni degli arti designate come I,II,III, aVR,aVL,aVF  e in 6 derivazioni toraciche  V1,V2,V3,V4,V5,V6.
Le derivazioni degli arti: DI,DII,DIII, aVR,aVL ed aVF esplorano tutte il piano frontale e sono tutte lontane dal cuore. Di solito sono in grado di fornire informazioni sull’andamento dominante delle manifestazioni elettriche del cuore piuttosto che sul comportamento di aree specifiche come il ventricolo destro o sinistro.
Le derivazioni toraciche V1-V6 esplorano tutte il piano orizzontale. Ognuna sovrasta una certa zona del miocardio ventricolare ed è in grado di dare informazioni dettagliate su di essa (p29 Gold)
L’insieme delle 12 derivazioni offre quindi un’immagine tridimensionale della depolarizzazione-ripolarizzazione atriale e ventricolare.
aVL,DI,V5, V6 vedono il versante anteriore laterale del cuore, spesso hanno aspetto simile tra loro DII , aVF, DIII vedono il versante inferiore del cuore spesso hanno aspetto simile tra loro

Le prime tre derivazioni I, II,III sono definite bipolari perché richiedono due elettrodi per la registrazione. Per ogni derivazione bipolare un elettrodo dell’arto viene definito in modo arbitrario positivo (+) e l’altro negativo (-).
Le derivazioni bipolari registrano le forze elettriche generate dai due elettrodi come sottrazione dei due vettori di attivazione elettrica (depolarizzazione-ripolarizzazione).
Per convenzione si identificano:
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-)
Osserviamo le deflessioni provocate in R L ed F (gli estremi del
triangolo di Einthoven) da un evento di depolarizzazione: (p14 fig 15Row).
L essendo ad angolo retto rispetto al vettore di depolarizzazione non registra nulla ;
R vede il vettore da dietro e registra una deflessione negativa ;
F vede il vettore di fronte e registra una deflessione positiva.
La somma delle tre registrazioni (sulla base dell’ipotesi del triangolo equilatero) è uguale a zero.
Quando l’elettrodo indifferente formato riunendo insieme R L F è usato come riferimento, la derivazione ottenuta è contrassegnata con V (Voltaggio). E’ questo il caso delle derivazioni unipolari VR,VL, VF e per le toraciche V1-V6.

DERIVAZIONI BIPOLARI
L’utilizzo delle derivazioni bipolari è stato realizzato in modo empirico in modo da ottenere una rappresentazione “intermedia” rispetto a quella derivante dalle derivazioni polari, Einthoven provò le diverse connessioni finchè non ottenne deflessioni verso l’alto in tutte e tre le derivazioni. Queste posizioni identificate empiricamente sono diventate convenzioni e inserite nel selettore di ogni elettrocardiografo.
In questo modo si ottiene che:
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda al cuore da sinistra, da una posizione anatomicamente più bassa di quella della derivazione unipolare del braccio sinistro (L);
DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda al
cuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolare
della gamba sinistra (F)
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolare della gamba sinistra.

Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un elettrodo ciascuna per la registrazione.
Tali derivazioni sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari), quindi  aVR, aVL,aVF. Per ciascuna derivazione unipolare l’elettrodo dell’arto specifico è considerato positivo e registra le forze elettriche in rapporto ad un punto di riferimento centrale    creato
elettronicamente riunendo R,L,F.
La lettera “a” sta ad indicare che le forze elettriche registrate vengono elettronicamente ampliate.
aVR: Braccio destro positivo (+)
aVL: Braccio sinistro positivo (+)
aVF: Gamba sinistra positiva (+)
Tutte le derivazioni toraciche sono unipolari. Ciascun elettrodo è, analogamente a quanto osservato per gli arti, positivo.

l vettore di attivazione elettrica (depolarizzazione) è registrato dalle sei derivazioni degli arti nel seguente modo, tenendo conto che la depolarizzazione procede verso il basso e a sinistra:
DII registra ampia deflessione positiva
F deflessione positiva di ampiezza inferiore a DII
DI e DIII deflessione positiva di ampiezza inferiore a F
L non registra alcuna deflessione
R registra deflessione negativa