LA SINDROME DEL COLON IRRITABILE
LA FISIOPATOLOGIA
Il colon irritabile è un disordine funzionale caratterizzato sostanzialmente dal dolore addominale associato ad alterazioni dell'evacuazione o più frequentemete ad alterazioni dell'alvo; questa è la definizione più attuale del colon irritabile. Oltre alla definizione italiana, c'è quella anglosassone dove quest'ultima accentra l'attenzione più sull'intestino che sul colon, questo perché tutta la sintomatologia non è soltanto a carico del colon ma anche a carico dello stomaco e dell'esofago e pertanto è più corretto intendere tutto il canale alimentare coinvolto. Questa patologia ha moltissimi sinonimi tra cui colite spastica, nevrosi intestinale. Le varietà cliniche che possiamo trovare, quindi quelle alterazioni dell'alvo associate al dolore, sono rappresentate da: 1. predominanza di stipsi, 2. predominanza di diarrea, 3. alvo alterno. La sindrome del colon irritabile è distribuita prevalentemente nei paesi più evoluti. In Gran Bretagna le forme a predominanza diarroica sono abbastanza elevate (40%), in Italia abbiamo la forma con predominanza di stipsi (qui possiamo introdurre anche la forma con alvo alterno). Il colon irritabile è una patologia benigna. Negli Stati Uniti l'intestino irritabile colpisce il 3% della popolazione e il rapporto femmina/maschio 4:1; solo il 10-25% affetta da questa sindrome va dal medico. Il colon irritabile è una patologia che generalmente colpisce i soggetti più giovani; nelle donne il miglioramento della sintomatologia avviene spesso dopo la menopausa (questo porta a ipotizzare dei fattori ormonali). L'impatto economico è elevato, infatti negli Stati Uniti si parla di circa 25 miliardi di dolori all'anno anche perché i pazienti con intestino irritabile hanno un numero più elevato di interventi chirurgici (questo ci deve far riflettere se ci sono delle diagnosi sbagliate) e soprattutto è associato all'assenteismo (tre volte maggiore rispetto alla popolazione); alcuni dati di letteratura suggeriscono che i pazienti con colon irritabile si ammalano più facilmente (influenza, raffreddore) e pertanto ciò aumenta ancora una volta il costo sociale. In Italia la sindrome del colon irritabile determina una spesa pari allo 0,04% del prodotto interno lordo. I fattori responsabili (ipotizzabili) della sindrome del colon irritabile sono: 1. ipersensibilità viscerale, 2. alterazione della motilità, 3. fattori psicosociali. E' indubbio che questi pazienti sentono di più una serie di stimoli che per gli altri sono normali, tipo per esempio il freddo, l'arrabbiatura e gonfiare un palloncino nel retto (nel normale riusciamo a gonfiare 150 ml di aria senza che il paziente abbia dolore, nel paziente con colon irritabile a 30-40ml di aria ha già fastidio; comunque questo non è un segno patognomonico e del resto ciò è già una costante per tutti i segni e i sintomi associati all'intestino irritabile). Nella sindrome del colon irritabile con varietà diarroica possiamo trovare, attraverso la manometria, i tempi di transito intestinale, un aumento delle contrazioni post-prandiali (clinicamente il paziente riferisce che circa 15-30 minuti dopo aver mangiato deve andare in bagno); ancora una volta questi reperti non sono costanti in tutti i pazienti. Nei pazienti con varietà diarroica, inoltre si trovano un maggior numero di contrazioni propagate rispetto a quelle dei soggetti normali; abbiamo anche un'accellerazione del transito che porta alla diminuzione del peso fecale. Nella varietà stitica di solito abbiamo una diminuzione delle contrazioni propagate (quelle che effettivamente spostano il contenuto intestinale per 30-40cm) un aumento delle contrazioni segmentarie (è un'attività di rimescolamento non propulsiva che fa ristagnare il contenuto intestinale e pertanto aumentando il rimescolamento aumenta l'assorbimento di liquidi e quindi le feci diventeranno meno idratate con conseguenza di stipsi). Per essere una vera sindrome dell'intestino irritabile, non dovremmo avere alterazioni ano-rettali o del funzionamento del pavimento pelvico (ciò perché si è visto che molte stipsi derivano da queste alterazioni). Infine nella varietà con dolore prevalente (comunque il dolore c'è quasi sempre), in alcuni pazienti sono state registrate delle contrazioni giganti addirittura a livello del digiuno e dell'ileo (ecco perché si parlava di intestino e non solo di colon), ma purtroppo anche in questo caso questi riscontri non sono patognomonici. In qualche modo c'è un legame tra la motilità e la sensibilità, per esempio molti pazienti con intestino irritabile si lamentano di avere troppa aria, (ci sono studi che hanno misurato la quantità di aria nell'intestino) in realtà non c'è un aumento di aria ma una minore tollerabilità dell'aria normalmente presente però questa peggiore tollerabilità in qualche modo fa poi scattare delle anomalie motorie soprattutto in fase post-prandiale. Quindi una cosa molto importante da dire è che le due componenti più i fattori psicosociali si intersicano tra di loro. Quali sono i fattori che interagiscono? A livello intestinale c'è un estesissimo sistema nervoso (chiamato il cervello dell'intestino in opposizione di quello centrale) arricchito di neurotrasmettitori (alcuni sono gli stessi di quelli centrali) e quindi questo potrebbe portare a delle alterazioni. Ci sono anche delle ipotesi infiammatorie e infettive. Sui fattori psicosociali alcune scuole (Canada) hanno trovato una importantissima relazione fra l'insorgenza della sindrome dell'intestino irritabile e abusi sessuali avuti durante l'infanzia e l'adolescenza; in Italia non c'è l'abitudine di fare questo tipo di domande, ma qualche caso nella pratica è capitato. In alcuni pazienti si trovano delle flogosi microscopiche del tutto aspecifiche, ma non è mai stato dimostrato ne che queste siano patognomoniche di intestino irritabile e ne che queste siano responsabili della sintomatologia del paziente; certamente ci possono essere dei fattori intraluminari che possono portare alla flogosi per esempio l'intolleranza al lattosio, agli acidi biliari nei pazienti colecistectomizzati, allergie alimentari. La letteratura è piena di ipotesi infettive o post-infettive , il riscontro più facile è quello del paziente che dice: da piccolo ho avuto l'enterite, tre mesi fa ho fatto l'enterite e poi……; comunque è vero che fino al 30% dei pazienti si può riscontrare un episodio di diarrea infettiva ed è anche vero che in un quarto di questi pazienti i sintomi hanno una lunga persistenza ed è vero che spesso si trova una infiammazione microscopica, ma altri studi hanno dimostrato che anche in questi pazienti con diarrea il fattore psicologico aveva un ruolo maggiore che non il fattore organico o comunque come abbiamo detto prima questi fattori possono intersecarsi tra di loro (patologia multifattoriale). Il dolore addominale generalmente è il sintomo che porta il paziente dal medico (dolore poco localizzato); molto spesso il dolore è influenzato dalla posizione, per alleviarlo il paziente si sdraia e si massaggia la pancia (questo potrebbe essere uno dei criteri di diagnosi). Molto spesso il paziente riferisce che la crisi dolorosa avviene dopo un fatto stressante non necessariamente di natura psicologica, infatti può essere data anche dal bere una bibita fredda, mangiare un gelato, un qualcosa comunque che irrita l'intestino e pertanto si può parlare di un "intestino permaloso" in quanto ci sono una serie di stimoli che in alcuni pazienti non vengono tollerati. Una cosa molto importante da dire è quella che il paziente con la sindrome del colon irritabile deve essere rassicurato dal medico al di la di ogni farmaco. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale: X patologie ginecologiche, X patologie del tratto gastroenterico superiore ( la più comune è la dispepsia), X patologie infiammatorie intestinali, X tutte le patologie proctologiche (ano-rettale e pavimento pelvico).
LA DIAGNOSTICA
Da un punto di vista radiologico non c'è nulla che ci possa far capire che sia un colon irritabile, praticamente possiamo soltanto pensare di escludere l'organicità.
Da un punto di vista laboratoristico non c'è un esame specifico per la diagnosi di colon irritabile; la diagnosi è differenziale con altre patologie come abbiamo già visto dal punto di vista internistico e radiologico. Quali sono le patologie da escludere con la laboratoristica? 1. Diarrea non infiammatoria, 2. diarrea infiammatoria o dissenteria, 3. malassorbimento intestinale, 4. intolleranza al lattosio. Queste sono le quattro condizioni che dobbiamo porre in differenziale con la sindrome del colon irritabile e indirizzare le diagnosi per escludere queste quattro . Per quanto riguarda la diarrea non infiammatoria dobbiamo considerare: più di tre scariche al die da meno di una settimana (già questo non è una caratteristica di colon irritabile), peso delle feci maggiore di 250 gr al die (non c'è colon irritabile che abbia una scarica maggiore di 250 gr al die). Le cause della diarrea non infiammatoria possono essere: virus, Rotavirus, E. coli, V. colera, Clostriduim Perfrigens, Stafilococco alimentare, lassativi, warfarin, ormoni tiroidei, magnesio, ipertiroidismo, fecalomi, funghi, pesci velenosi, metalli pesanti. Nella diarrea non infiammatoria alcuni pazienti con colon irritabile possono avere numerose scariche quotidiane di feci non formate senza che il peso totale superi i 250 gr. Per quanto riguarda la diarrea infiammatoria o dissenteria abbiamo sempre febbre, leucocitosi,sangue, muco, pus nelle feci. E' indicato la ricerca di leucociti nelle feci.
IL PARERE DEL NEURO/PSICHIATRA
Perché sappiamo poco della sindrome del colon irritabile? Perché è una sindrome compatibile con la sopravvivenza (è una sindrome che sostanzialmente vedono i medici di medicina generale e pertanto non è soggetta a ricerca), inoltre non ha interesse economico. Cosa abbiamo ricevuto dalla ricerca in psichiatria? Il coinvolgimento del tubo digerente negli stati d'ansia. La paura in psichiatria senza oggetto vuol dire stato d'ansia. Passati i primi sei mesi dallo stato di ansia il soggetto comincia a manifestare una depressione del tono dell'umore e pertanto è possibile risolvere il problema con una terapia ansiolitica (nel colon irritabile è possibile utilizzarla). Il soggetto depresso dorme non più di tre ore (anche se prende un ipnotico dopo qualche ora si sveglia), mentre il soggetto ansioso i primi sei mesi dorme circa 5-6 ore (dorme un po' meno di un soggetto normale e quindi non ha un disturbo del sonno). Il soggetto con patologia psicosomatica nega di avere una patologia a genesi psichica; quindi per vedere se un soggetto ha ansia cronica, depressione o somatizza si fa l'indagine del sonno. Il paziente con colon irritabile generalmente prende ansiolitici però nonostante tutto non sta bene perché ha un disturbo dell'umore. Come facciamo a diagnosticare il disturbo dell'umore? A parte il sonno e di come il paziente percepisce la malattia (il depresso non la percepisce, mentre il depresso ansioso si), un metodo semplice è la scala geriatrica di depressione dove nonostante tutto può essere utilizzata anche per il soggetto più giovane:
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (da Brink e Yesavage, 1992) Si fanno alcune domande sull' umore. al paziente, quale deve rispondere semplicemente sì, no o non so. Se necessario, ripetere durante la lettura delle domande la frase che deve sempre rispondere semplicemente si, no o non so.
1. E' fondamentalmente soddisfatto/a della sua vita? 0 = si 1 = no
2. Ha abbandonato molte delle sue attività e/o interessi? 0 = si 1 = no
3. Pensa che la sua vita sia vuota? 0 = si 1 = no
4. E' spesso annoiato/a? 0 = si 1 = no
5. E' ottimista verso il futuro? 0 = si 1 = no
6. E' ossessionato da pensieri da cui non riesce a liberarsi? 0 = si 1 = no
7. E' in genere di buon umore? 0 = si 1 = no
8. Ha paura che le stia per capitare qualcosa di brutto 0 = si 1 = no
9. E' felice di solito? 0 = si 1 = no
10. Le capita spesso di sentirsi debole e indifeso/a? 0 = si 1 = no
11. Si sente spesso irrequieto/a ed incapace di star fermo/a? 0 = si 1 = no
12. Preferisce stare a casa piuttosto che uscire e fare cose nuove? 0 = si 1 = no
13. Si preoccupa spesso del futuro? 0 = si 1 = no
14. Crede di avere più problemi degli altri con la sua memoria? 0 = si 1 = no
15. Pensa che sia bello essere vivi in questo momento? 0 = si 1 = no
16. Si sente spesso malinconico/a e molto triste 0 = si 1 = no 9 = non so
17. Le sembra di essere abbastanza inutile nella sua condizione attuale? 0 = si 1 = no
18. Si preoccupa spesso per quello che è avvenuto nel passato? 0 = si 1 = no
19. Trova che la vita sia molto interessante? 0 = si 1 = no
20. Fa fatica ad iniziare nuovi progetti? 0 = si 1 = no
21. Si sente pieno di energia? 0 = si 1 = no
22. Lei pensa di essere in una situazione senza speranza 0 = si 1 = no
23. Pensa che la maggior parte della gente stiameglio di lei? 0 = si 1 = no
24. Le capita spesso di innervosirsi per delle sciocchezze? 0 = si 1 = no
25. Ha spesso voglia di piangere? 0 = si 1 = no
26. Fa fatica a concentrarsi? 0 = si 1 = no
27. Le fa piacere svegliarsi la mattina? 0 = si 1 = no
28. Preferisce evitare di incontrare gente? 0 = si 1 = no
29. Le riesce facile prendere decisioni? 0 = si 1 = no
30. Le pare di avere ancora la mente lucida come una volta? 0 = si 1 = no
La Geriatric Depression Scale è una tra le più diffuse scale per la valutazione di sintomi depressivi nell’anziano e trova una sua applicabilità anche nel paziente demente di grado lieve-moderato (si sconsiglia l’utilizzo nei pazienti con un Mini Mental State inferiore a 15). • E’ uno strumento composto da 30 items, che esclude la rilevazione dei sintomi somatici e di sintomi psicotici. Le risposte sono di tipo binario (si/no) e questo rende lo strumento di più facile utilizzo nei pazienti anziani con deficit cognitivo. È stata validata anche una versione a 15 items.
Il punteggio varia da 0 (non depresso) a 30 (massima gravità della depressione), con un cut-off individuato a 11 per la presenza di sintomi depressivi clinicamente rilevanti. La gravità della depressione viene quindi così rappresentata:
da 0 a 10 assente, da 11 a 16 depressione lieve-moderata, 17 o superiore depressione grave.
Una volta che vediamo che il paziente è depresso dobbiamo avere il coraggio di usare gli antidepressivi !
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TERAPIE
Una VES > 20, una leucocitosi > 10.000, una anemizzazione e una anamnesi di sangue nelle feci escludono la possibilità che si tratti di una sindrome del colon irritabile; ma già segni o storia per diagnosi diversa da colon irritabile (-47) fa precipitare la possibilità di diagnosi di colon irritabile. Non si può parlare di colon irritabile, in presenza di irregolarità dell'alvo, senza dolore addominale.
Il dolore addominale è il sintomo più caratteristico del colon irritabile alleviato dalla defecazione, associato a variazione della frequenza dell'evacuazione fecale. I punti essenziali di dolenzia sono rappresentati dalla fossa iliaca di sinistra, dalla fossa iliaca di destra, dall'ipogastrio e più raramente in alto. I tre sintomi cardinali del colon irritabile sono: dolore, diarrea e stipsi. La patogenesi del dolore nel colon irritabile è rappresentata dalle anomalie sensitive (ridotta soglia del dolore da distensione) e dalle anomalie motorie (aumento motilità a riposo, aumento motilità a stimoli, cibo - stress - farmaci - distensione addominale, alterazione ritmo elettrico di base) Il dolore addominale si associa a eventi contrattili dell'intestino tenue durante la fase 2 dei complessi motori migranti. L'assenza della fase 2 durante il sonno può spiegare perché il dolore che esordisce e sveglia il paziente durante il sonno è poco compatibile con il colon irritabile, (questo perché durante il sonno non è presente questo movimento intestinale).
La terapia del dolore viscerale nel colon irritabile prevede:
Misure generali : rapporto medico-paziente, rassicurazione,
Se dolore unicamente post-prandiale : ridurre lipidi, evitare i cibi che aumentano la produzione di gas ( legumi, cavoli, cipolle, broccoli, cavolfiori, cereali integrali, prugne, mele, dolcificanti artificiali, cannoli pasticceria ad alto contenuto di grassi).
Per quanto riguarda i farmaci: antispastici (anticolinergici, miolitici e calcio antagonisti), antidepressivi, analgesici.
Gli anticolinergici sono rappresentati da: alcaloidi naturali (Belladonna), esteri con funzione amminica terziaria (Diclomina), anticolinergici con funzione amminica quaternaria: (bromazepam/propantelina bromuro), Alginor (cimetropio bromuro), 3. Buscopan (butilbromuro di jascina).
I miolitici sono: Papeverina e derivati (Debridat = trimebutina, Dicetel = pinaverio bromuro, Rilaten = rociverina, Spasmomen = ottilonio bromuro, Spasmopriv = fenoverina). Anche i calcio-antagonisti hanno un'azione antispastica, miolitica, antidolorifera e si possono utilizzare nel colon irritabile.
Ritornando al discorso neuro/psichiatrico, è difficile differenziare tra la sindrome del colon irritabile con un dolore addominale funzionale, pertanto vi dò dei dati che sono stati ricavati da un libro ("LA SINDROME DEL COLON IRRITABILE" concetti strategici e linee guida B. ROCCA , V. GIURA e AL. CMS EDRA edizioni 1996): quando il dolore è sintomo dominante l'antidepressivo da una risposta nell'81% dei pazienti, quando c'è diarrea la risposta è del 60% e infine quando c'è stipsi è del 50%. Quindi nel colon irritabile da un punto di vista terapeutico, bisogna ricordarsi che, specialmente se il sintomo dominante è il dolore e se miolitici, calcio antagonisti e anticolinergici non funzionano, l'antidepressivo è un farmaco molto efficace.