Colesterolo: raccomandazioni in attesa di nuove linee guida
Le ultime linee guida Atp III del Necp per il trattamento e la prevenzione dell'ipercolesterolemia risalgono a 10 anni fa. In attesa delle Atp IV, un gruppo di clinici del Johns Hopkins Center di Baltimora suggerisce alcune importanti raccomandazioni
Le ultime linee guida Atp III (Adult treatment panel) del Necp (National cholesterol education program) per il trattamento e la prevenzione dell'ipercolesterolemia risalgono a 10 anni fa, con un solo breve update nel 2004. Con lo scopo dichiarato di aiutare nel difficile compito gli estensori delle Atp IV, un gruppo di clinici - guidati da Seth S. Martindel Johns Hopkins Ciccarone center for the prevention of heart disease di Baltimora (Usa) – ha fornito 9 raccomandazioni attraverso le quali si possono traslare tutte le evidenze disponibili in nuove linee guida ampliate di prevenzione cardiovascolare, ma redatte in modo semplice, e quindi con maggiori probabilità di essere implementate nella pratica clinica.
Dalla semplificazione degli algoritmi all'elasticità dei follow-up
La prima raccomandazione è quella di “definire in modo più accurato il rischio”: non si può più ricorrere solo al Framingham risk score, perché tale metodo limita gli input ai soli fattori di rischio tradizionali, mentre occorre incorporare altri dati, come i livelli di proteina C-reattiva, il Bmi, lo spessore intima-media carotideo, lo score Cac: tutti valori più correlati all'attività delle statine. “Semplificare l'algoritmo iniziale” è la raccomandazione n.2: vanno abolite le attuali complesse procedure per stabilire il valore target, e va legato direttamente il grado di rischio alla terapia. In pratica se il soggetto, sulla base dei parametri citati, è a basso rischio, ci si deve limitare a un counselling cardiovascolare generale, mentre se il rischio è elevato si deve incidere sugli stili di vita e valutare il ricorso alle statine. Il terzo punto, “dare priorità alla terapia con statine”, è in linea con l'attuale visione e non con quella dell'Atp III che mette al primo posto acido nicotinico e sequestranti degli acidi biliari. La quarta raccomandazione è: “essere elastici sulla durata del follow-up per la ripetizione degli esami di laboratorio”; dunque non applicare meccanicamente la regola della visita 6 settimane dopo l'inizio della farmacoterapia per controllarne gli esiti, ma personalizzare l'arco di tempo e gli interventi svolti in esso.
Criteri innovativi per la definizione del valore target
Al 5° punto c'è: “stabilire <70 mg/dl come target ideale di colesterolemia-Ldl”; tale valore è considerato adatto per i soggetti ad alto rischio i quali in realtà, essendo riportato nell'Atp III come valore normale <100 mg/dL, potrebbero essere disincentivati al trattamento ipolipemizzante. “Approvare ulteriori obiettivi al di là della colesterolemia-Ldl” è la raccomandazione n.6: nessuno si focalizza più solo sulle Ldl, ed è ormai chiara l'importanza di altri parametri, quali la colesterolemia totale, i trigliceridi, il colesterolo-Hdl, l'apolipoproteina A-I, l'apolipoproteina B, e il colesterolo non-Hdl. Segue la settima norma: “definire i livelli terapeutici target sulla base del percentile equivalente di popolazione”; “soddisfacente” e “ideale” corrispondono nell'ordine al 40° e al 10° percentile. Gli ultimi due punti, di taglio più pratico che clinico, sono: “eliminare l'uso di descrittori fuorvianti, del tipoborderline alto” e “rendere più semplici i messaggi sullo stile di vita”.
Am J Cardiol, 2012 Apr 10. [Epub ahead of print]